糖尿病與合并慢性腎臟?。–KD)是嚴重威脅人類健康的兩大常見慢性病。對我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明,33.6%的糖尿病患者合并有腎臟并發(fā)癥,提示我國2型糖尿病(T2DM)合并CKD患者是一個數(shù)量龐大且不容忽視的特殊群體。
從疾病的相互影響來看,糖尿病與CKD關(guān)系密切。糖尿病是CKD重要的危險因素之一,糖尿病患者發(fā)生CKD的風(fēng)險較非糖尿病人群增加2.6倍。與腎功能正常的糖尿病患者相比,合并CKD的糖尿病患者的死亡風(fēng)險及心血管死亡風(fēng)險均大幅上升,預(yù)后更差。
合理的、個體化的降糖策略對于改善腎功能不全的糖尿病患者的預(yù)后至關(guān)重要。然而,在臨床實踐中,由于CKD患者有較高的低血糖風(fēng)險,血糖管理面臨更加嚴峻的考驗。本文將從低血糖安全性角度探討合并CKD的糖尿病患者的血糖控制策略。
腎功能不全患者的血糖防治策略
個體化血糖控制目標
既往已知,血糖控制不佳會促進糖尿病微血管及大血管病變發(fā)生,而嚴格控制1型糖尿?。═1DM)或T2DM患者的血糖,可推遲或延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。但對于終末期腎臟病的患者,由于低血糖風(fēng)險升高,過于嚴格的控糖目標可導(dǎo)致死亡率升高。因此,個體化的血糖控制目標對CKD患者尤為重要。
2016年美國糖尿病學(xué)會(ADA)糖尿病診療指南明確了不同人群的降糖目標。指南建議糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%對于多數(shù)非妊娠成人是合理的;對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者,建議更嚴格的降糖目標(如HbA1c<6.5%);對于有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病,以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物,而血糖仍難達標者且病程較長的糖尿病患者,較寬松的降糖目標(如HbA1c<8%)是合理的。
《中國成人T2DMHbA1c控制目標的專家共識》也建議,對T2DM合并CKD的患者,HbA1c控制目標可適當(dāng)放寬至7%~9%,一方面避免血糖水平控制過低帶來的低血糖風(fēng)險,另一方面避免血糖水平過高所致的代謝異常及感染。
CKD患者血糖管理應(yīng)關(guān)注低血糖風(fēng)險
腎功能不全是低血糖發(fā)生的危險因素之一。腎功能減退時,機體對降糖藥物的清除能力減弱,損傷腎臟的糖異生作用也減弱,兩大因素作用下導(dǎo)致機體的低血糖風(fēng)險升高。相比高血糖,低血糖對CKD患者的危害更大。低血糖能減少約22%的腎血流,降低19%的腎小球濾過率,從而進一步加重腎臟損傷。
美國回顧性研究顯示,無論是CKD還是糖尿病均會加大低血糖發(fā)生風(fēng)險,而同時罹患CKD與糖尿病患者的低血糖風(fēng)險最大??梢姡苊獾脱堑炔涣际录l(fā)生是糖尿病腎病患者降糖治療中的關(guān)鍵所在。
腎功能不全患者的降糖藥物選擇
及時起始胰島素治療
當(dāng)前應(yīng)用于臨床的口服降糖藥(OAD)種類繁多。由于CKD患者對經(jīng)腎排泄藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少,部分OAD在CKD患者中應(yīng)用受到一定限制。
《T2DM合并CKD患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》強調(diào),OAD的選擇應(yīng)基于藥代動力學(xué)特征以及患者腎功能水平綜合判斷;在使用某些低血糖風(fēng)險較大的OAD時,需嚴格監(jiān)測血糖,以避免低血糖發(fā)生。各類OAD的藥代動力學(xué)差異顯著,多數(shù)由于安全性較差或缺乏在CKD人群中的應(yīng)用數(shù)據(jù),慎用或禁用于腎功能損害的糖尿病患者,或需調(diào)整劑量。
胰島素作為臨床常用的降糖手段,在終末期腎臟病患者依然可以使用,但需注意潛在的低血糖風(fēng)險增加。因此為避免低血糖事件發(fā)生,需特別注意優(yōu)化胰島素的使用。嚴重腎功能下降的患者胰島素代謝延緩,同時由于營養(yǎng)狀態(tài)下降等因素,CKD患者胰島素需求量下降。因此,對于CKD患者,應(yīng)根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素劑量。
而在劑型選擇方面,《中國T2DM防治指南(2013年版)》指出,腎功能不全患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥,嚴重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療,且宜選用短效胰島素,以減少低血糖的發(fā)生。
胰島素類似物低血糖風(fēng)險更低
相較人胰島素,胰島素類似物能夠更好地模擬生理性胰島素分泌,因此低血糖風(fēng)險更低。但由于在腎功能不全患者的隨機對照研究有限,在此僅借鑒腎功能正常人群的臨床研究,來探討胰島素類似物的低血糖安全性。
以門冬胰島素30為例,它是由30%速效門冬胰島素與70%中效魚精蛋白結(jié)合胰島素混合而成的一種預(yù)混胰島素類似物,能同時滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求,同時控制空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)。
在健康志愿者中的研究顯示,與預(yù)混人胰島素相比,門冬胰島素30達峰濃度更高(P<0.0001),達峰時間縮短近一半(P=0.0001)。這提示門冬胰島素30起效快,其藥代動力學(xué)特征相比人胰島素30更接近生理性胰島素分泌。此外,門冬胰島素30速效部分的作用時間短、回落也快,減少了與中效部分的重疊,從而大大降低了低血糖發(fā)生風(fēng)險,因此可能更適合低血糖風(fēng)險升高的CKD患者。
一系列臨床研究一致證實了門冬胰島素30在低血糖安全性方面比人胰島素30更勝一籌。對門冬胰島素30治療者進行連續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn),其夜間處于較低血糖水平的時間段較少,且夜間低血糖發(fā)生率顯著低于預(yù)混人胰島素治療者(1.2次/患者周對1.6次/患者周,P=0.011)。
我國學(xué)者通過動態(tài)血糖監(jiān)測,比較門冬胰島素30與預(yù)混人胰島素30的短期療效也發(fā)現(xiàn),對于老年T2DM患者,每日2次注射門冬胰島素30與預(yù)混人胰島素同樣有效,但前者對血糖的控制更平穩(wěn),較少引起低血糖發(fā)作。
薈萃分析表明,與預(yù)混人胰島素相比,門冬胰島素30治療者夜間低血糖風(fēng)險[危險比(RR)=0.50,P<0.01]與重度低血糖風(fēng)險(RR=0.45,P<0.05)顯著降低。
大型非干預(yù)性A1chieve研究的亞組分析顯示,1976例預(yù)混人胰島素血糖控制欠佳的印裔T2DM患者在轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療24周后,血糖水平改善且耐受性良好。未報道包括嚴重低血糖在內(nèi)的嚴重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,而患者總體的低血糖發(fā)生率自基線15.0%顯著降至2.9%(P<0.0001)。
綜上可見,胰島素類似物低血糖風(fēng)險更低,因此可能更適合低血糖風(fēng)險較高患者的降糖需求,如CKD患者。
捷諾達配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥368鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥623硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
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健客價: ¥198滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥19滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
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健客價: ¥18養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病),證見:神疲乏力,肢麻疼痛,頭暈耳鳴,自汗等。
健客價: ¥56清熱生津,益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。
健客價: ¥18滋陰補腎,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
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健客價: ¥30益氣養(yǎng)陰,滋脾補腎。主治消渴癥,用于Ⅱ型糖尿病。
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健客價: ¥9.9滋陰補腎,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價: ¥43生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食,消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕度及中度成年型糖尿病。
健客價: ¥14益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及II型糖尿病見上述證候者。
健客價: ¥17生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕充及中度成年型糖尿病。
健客價: ¥19益氣養(yǎng)陰,活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及Ⅱ型糖尿病見上述證候者。
健客價: ¥30