與口服降糖藥相比，胰島素具有更加廣泛的適應(yīng)證，幾乎各類人群、各種類型的糖尿病患者都可以應(yīng)用，但這并不代表所有人群的治療方案都是千篇一律的。對(duì)于某些特殊的群體，如肝腎功能不全者、兒童、孕婦、手術(shù)患者等等，由于其自身生理特點(diǎn)以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時(shí)往往需要區(qū)別對(duì)待。下面，筆者就來(lái)具體談一談關(guān)于特殊人群胰島素的使用問(wèn)題。

　　腎功能不全者調(diào)低胰島素用量

　　糖尿病腎病是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，患者的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便會(huì)受到很大的限制，尤其是嚴(yán)重腎功能不全的患者，只能選擇胰島素來(lái)控制血糖。

　　我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對(duì)胰島素的降解能力也隨之降低，患者對(duì)外源性胰島素的需求量就相應(yīng)減少。因此，腎病患者在使用胰島素的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及生命。

　　慢性肝病者選擇短效胰島素

　　肝臟是除胰腺之外，人體另一個(gè)重要的調(diào)節(jié)糖的器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病，臨床將這種繼發(fā)于肝損害的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。與一般的原發(fā)性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應(yīng)采取胰島素治療，不僅可以有效降低血糖，還有助于肝細(xì)胞修復(fù)及肝功能恢復(fù)；禁止使用口服降糖藥物，以免加重肝功能損害。

　　“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正?；蜉p度升高，因此，一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會(huì)稍大。但需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲(chǔ)備不足，空腹?fàn)顟B(tài)（尤其是夜間）發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素。

　　當(dāng)然，對(duì)于肝源性糖尿病患者來(lái)說(shuō)，治療肝病、改善肝功才是最為重要的。隨著病情的好轉(zhuǎn)，血糖可隨之下降甚至恢復(fù)正常。

　　糖尿病患兒分四個(gè)階段及時(shí)調(diào)整

　　目前我國(guó)兒童糖尿病還是以1型糖尿病為主，主要依靠胰島素治療。兒童1型糖尿病按照疾病的進(jìn)程可分為四個(gè)階段，胰島素的用量需要根據(jù)不同階段及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　在患病之初的“急性代謝紊亂期”，患兒胰島素用量偏大，需盡快把血糖控制到滿意的水平；之后不久，進(jìn)入3~12個(gè)月不等的“緩解期（蜜月期）”，此時(shí)患兒胰島素用量明顯減少，為避免發(fā)生低血糖，胰島素用量可能僅為2~4單位/天，甚至更少，但一般不主張完全停藥；到了“強(qiáng)化期”以后，需要根據(jù)患兒血糖情況再次增加胰島素的用量；最終，糖尿病患兒都要進(jìn)入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。

　　處于青春期的糖尿病患兒，由于性激素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，需要增加胰島素的用量。此階段患兒血糖波動(dòng)很大，病情不穩(wěn)定，直到青春期過(guò)后，胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨于穩(wěn)定。

　　血糖高的孕婦盡量采用人胰島素

　　孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。無(wú)論是哪種情況，在治療上，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對(duì)胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

　　除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，考慮動(dòng)物胰島素易產(chǎn)生胰島素抗體，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動(dòng)不是太顯著時(shí)，可選擇預(yù)混胰島素，1天2次，早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖較高時(shí)，可采取短、中效胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

　　一般說(shuō)來(lái)，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復(fù)正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療。

　　圍手術(shù)期者口服降糖藥改為胰島素

　　良好的血糖控制有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口的愈合。原則上，擬行手術(shù)的糖尿病患者，如果此前是口服降糖藥治療，那么，應(yīng)該在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療。具體可采取“預(yù)混胰島素”每日2次，早、晚餐前皮下注射等方案，也可采取胰島素泵強(qiáng)化治療，力爭(zhēng)在術(shù)前把血糖降至正常。

　　在實(shí)施手術(shù)期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，將術(shù)中血糖控制在5.0~11毫摩爾/升。

　　術(shù)后，由于患者尚不能馬上恢復(fù)正常飲食，因此醫(yī)生還會(huì)給患者靜脈補(bǔ)充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機(jī)體必要的能量需求，同時(shí)保持血糖平穩(wěn)。在患者恢復(fù)正常飲食以后，可改用皮下胰島素，傷口愈合后可調(diào)回口服降糖藥治療。

　　激素使用者加強(qiáng)午餐后到睡前的控制

　　由于大多數(shù)使用糖皮質(zhì)激素的患者都是將全天的用量于上午一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖，因此，“類固醇性糖尿病”患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或輕微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑。

　　倘若患者原來(lái)就有糖尿病，服用激素后無(wú)論是空腹還是餐后血糖都會(huì)明顯增高，此時(shí)就需要重新調(diào)整治療方案，特別加強(qiáng)對(duì)午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖控制，如增加午餐及晚餐前短效胰島素的用量，以對(duì)抗激素的升糖作用。

　　酮癥酸中毒者小劑量胰島素靜脈滴注

　　酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡(jiǎn)便、有效、安全，可大大減少低血糖、低血鉀及腦水腫的發(fā)生率。治療分為兩個(gè)階段，以血糖13.9毫摩爾/升為界線，由原來(lái)的生理鹽水加入胰島素改為5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖鹽水內(nèi)加胰島素。直到血糖降至11.1毫摩爾/升左右，酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)，可過(guò)渡到平時(shí)的治療。