導(dǎo)語

　　當(dāng)糖尿病遇上腎功能不全、肝病、服用激素、懷孕、高齡、兒童，應(yīng)用胰島素治療時(shí)該注意什么呢？

　　特殊人群胰島素使用對(duì)策

　　問：腎功能不全患者如何使用胰島素？

　　答：對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的糖友， 只能選擇胰島素來控制血糖。我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對(duì)胰島素的降解能力也隨之降低，患者對(duì)外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少。

　　使用胰島素的原則

　　腎病患者在使用胰島素的過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及生命。

　　問：慢性肝病患者如何使用胰島素？

　　答：肝臟是除胰腺之外，人體另外一個(gè)非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病，臨床將這種繼發(fā)于肝損害的糖尿病之為“肝源性糖尿病”。

　　與一般的原發(fā)性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應(yīng)采取胰島素治療，這樣不僅可以有效降低血糖，還有助于肝細(xì)胞修復(fù)及肝功能恢復(fù)；禁止使用口服降糖藥物，否則會(huì)加重肝功能損害，甚至?xí)?dǎo)致肝功能衰竭， 進(jìn)而危及生命。肝源性糖尿病患者一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正?；蛑皇禽p度升高，甚至低于正常。

　　使用胰島素的原則

　　慢性肝病患者一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會(huì)稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲(chǔ)備不足，空腹?fàn)顟B(tài)（尤其是夜間）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過大，同時(shí)要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。當(dāng)然，對(duì)于肝源性糖尿病患者來說，治療肝病、改善肝功才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)，血糖可隨之下降甚至恢復(fù)正常。

　　問：服用激素的糖尿病患者如何用胰島素？

　　答：糖皮質(zhì)激素所致的血糖變化與所用激素的起效時(shí)間、藥效高峰時(shí)段、作用維持時(shí)間、藥物半衰期以及藥物用法等有關(guān)。由于大多數(shù)使用激素的患者都是將全天的激素用量于上午8點(diǎn)一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖，因此，類固醇性糖尿病患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正?；蜉p微升高。

　　使用胰島素的原則

　　在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑。

　　倘若患者原來就有糖尿病，服用激素后將會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，無論是空腹還是餐后血糖都會(huì)明顯升高，此時(shí)往往需要重新調(diào)整患者的治療方案，特別加強(qiáng)對(duì)午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量），以對(duì)抗激素的升糖作用。

　　長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使正常人血糖升高或發(fā)展為糖尿病。因此，糖尿病患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用一定要慎重，能不用盡量不用，該減量時(shí)及時(shí)減量。

　　問：孕婦血糖高該如何使用胰島素？

　　答：孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠；倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高，則稱為妊娠糖尿病。在治療上，無論是糖尿病合并妊娠，還是妊娠糖尿病，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對(duì)胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

　　胰島素使用原則

　　除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動(dòng)不是太顯著，可選擇預(yù)混胰島素，一天兩次，早、晚餐前注射；到了妊娠中后期， 血糖較高時(shí)，可采取短、中效胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

　　一般說來，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復(fù)正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療，可根據(jù)具體情況，繼續(xù)用胰島素或者改用口服降糖藥治療。

　　問：老年糖尿病患者如何使用胰島素？

　　答：老年糖尿病患者絕大多數(shù)為2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰島素分泌功能，再加上老年人往往伴有腎功能減退，胰島素經(jīng)腎臟降解和排泄減少。

　　胰島素使用原則

　　老年糖尿病患者的胰島素用量不宜過大，否則，很容易發(fā)生低血糖。鑒于老年人對(duì)低血糖的感知性低、耐受性差，故對(duì)老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L為宜。

　　問：兒童糖尿病患者如何使用胰島素？

　　答：目前我國(guó)兒童糖尿病還是以1型糖尿病為主， 主要依靠胰島素治療。兒童1型糖尿病按照疾病的進(jìn)程可分為急性代謝紊亂期、緩解期(又稱蜜月期)、強(qiáng)化期及永久糖尿病期4個(gè)階段，胰島素的用量需要根據(jù)不同病程階段及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　胰島素使用原則

　　在患病之初的急性代謝紊亂期，患兒胰島素用量偏大，目的是盡快把血糖控制到滿意的水平；

　　之后不久便會(huì)進(jìn)入3～12個(gè)月不等的緩解期（蜜月期），此時(shí)患兒胰島素用量明顯減少，為避免發(fā)生低血糖，胰島素用量可能僅為2～4單位/天，甚至更少，但一般不主張完全停藥；

　　到了強(qiáng)化期以后，需根據(jù)患兒血糖情況再次增加胰島素的用量以控制血糖；

　　糖尿病患兒最終都要進(jìn)入永久糖尿病期，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。

　　處于青春期的糖尿病兒童，由于性激素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，需要增加胰島素用量，此階段患兒血糖波動(dòng)性很大，病情很不穩(wěn)定。青春期過后胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨于穩(wěn)定。