糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一，國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查資料表明，2型糖尿病患者蛋白尿患病率約40～50%，其中微量白蛋白尿患病率為39%。這些數(shù)據(jù)表明，2型糖尿病合并腎損害是一個(gè)相當(dāng)普遍的現(xiàn)象。我國目前的糖尿病患者已接近5000萬人，若未予特殊干預(yù)，20～40%的微量白蛋白尿患者將發(fā)展為臨床腎病,其中又有10%～20%最終會(huì)發(fā)展為終末期腎功能衰竭(ESRD)。
目前，我國糖尿病腎病已經(jīng)成為導(dǎo)致ESRD的第二位病因。因此，糖尿病腎病的有效防治迫在眉睫。一方面，DCCT、UKPDS等試驗(yàn)均證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制能有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，另一方面，合并腎功能損害的糖尿病患者如果降糖藥物使用不當(dāng)又會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、加重腎臟負(fù)擔(dān)。因此，糖尿病腎病患者如何安全有效地選擇降糖藥物是醫(yī)患共同關(guān)心的問題，本文將就這一問題進(jìn)行總結(jié)。
腎功能與胰島B細(xì)胞功能的內(nèi)在聯(lián)系
胰島素抵抗(IR)在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。胰島素促進(jìn)腎臟對(duì)水鈉的重吸收，致水鈉潴留引起高血壓，加重對(duì)腎血管的損傷;高胰島素血癥使交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張性增高，可引起腎臟微循環(huán)的自我防御保護(hù)機(jī)制受損，從而使腎血管出現(xiàn)不可逆的病理改變;胰島素直接或間接通過胰島素樣生長(zhǎng)因子刺激動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增生或肥大，使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、阻力增加，血壓升高，促進(jìn)腎小球硬化，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降;慢性腎功能不全患者的胰島B細(xì)胞分泌功能明顯下降，其機(jī)理可能與繼發(fā)性高甲狀旁腺激素血癥所致胰島B細(xì)胞胞漿內(nèi)鈣離子水平升高有關(guān)。同時(shí)腎功能下降可以導(dǎo)致胰島素抵抗、高胰島素血癥。
所以，我們?cè)卺槍?duì)糖尿病腎病患者選擇具體降糖方案時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
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1、避免使用具有腎臟毒性的藥物;
2、要考慮到腎功能變化對(duì)降糖藥物半衰期及清除比例的影響，腎功能受損會(huì)延長(zhǎng)藥物的半衰期及清除時(shí)間，造成藥物體內(nèi)蓄積;
3、注意藥物的經(jīng)腎排泄比例，避免藥物經(jīng)腎排泄過程中使本已受損的腎臟負(fù)擔(dān)增加;(4)同時(shí)也應(yīng)注意到腎功能與胰島B細(xì)胞功能間的相互影響。
糖尿病腎?、瘛笃?/strong>
由于Ⅰ～Ⅲ患者腎小球?yàn)V過率無明顯變化，因此在選擇降糖方案時(shí)無需特殊注意，可參照指南合理選用口服降糖藥或胰島素治療。
糖尿病腎?、羝?/strong>
此期患者主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓，因腎小球?yàn)V過率尚未出現(xiàn)明顯變化，故大多也無需調(diào)整用藥。但對(duì)于蛋白尿異常升高的部分患者(如出現(xiàn)腎病綜合征等)，往往已開始出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率的下降，這部分患者可考慮換用胰島素或選擇經(jīng)腎排泄較少的口服降糖藥。
.糖尿病腎?、跗?/strong>
此期除了蛋白尿、高血壓外，還出現(xiàn)不同程度的腎功能受損，此期患者應(yīng)盡量選用胰島素治療。對(duì)于重度腎功能不全(15≤腎小球?yàn)V過率GFR≤29ml/min/1.73m2)患者，使用胰島素時(shí)也應(yīng)注意胰島素的慢性蓄積效應(yīng)，可針對(duì)患者具體情況選擇速效胰島素，使用預(yù)混胰島素者可酌情減少注射次數(shù)，以避免低血糖發(fā)生。如患者因某些原因不能使用胰島素，可根據(jù)具體情況選擇經(jīng)腎排泄少且半衰期短的口服降糖藥物治療。
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1、雙胍類：二甲雙胍90%經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致藥物慢性蓄積而增加乳酸酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此當(dāng)血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或腎小球?yàn)V過率GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，二甲雙胍應(yīng)禁用。
2、磺脲類降糖藥：除格列喹酮外，多數(shù)磺脲類經(jīng)腎排泄均在50%以上，而且在腎臟受損時(shí)會(huì)有藥物蓄積，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此，當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)慎用。格列喹酮僅5%經(jīng)腎排泄，因此，輕度(60≤GFR≤89ml/min/1.73m2)、中度(30≤GFR≤59ml/min/1.73m2)腎功能不全患者可以應(yīng)用，但對(duì)于重度腎功能不全患者長(zhǎng)期應(yīng)用也可能造成藥物蓄積而引發(fā)低血糖，故應(yīng)慎用或減量。
3、格列奈類：瑞格列奈8%經(jīng)腎排泄，半衰期較短(1小時(shí))，作用維持4～6小時(shí)，因此發(fā)生藥物蓄積的風(fēng)險(xiǎn)較小，輕、中度腎功能不全患者可以應(yīng)用。與格列喹酮相比，瑞格列奈半衰期和作用維持時(shí)間僅為其50%，藥物血漿清除率在重度腎功能不全患者中僅略有降低，因此重度腎功能不全患者也可應(yīng)用，但應(yīng)注意減量。
4、α葡萄糖苷酶抑制劑：以阿卡波糖為例，該藥僅2%由腸道直接吸收入血，98%在腸道細(xì)菌及酶的作用下生成活性中間代謝產(chǎn)物4-甲基鄰苯三酚衍生物，后者35%二次吸收入血，經(jīng)腎排泄。輕中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，但該類藥物對(duì)于重度腎功能不全患者應(yīng)慎用。
5、噻唑脘二酮類：羅格列酮64%經(jīng)腎排泄，吡格列酮主要經(jīng)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄。該類藥物主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。腎功能不全患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)，因此對(duì)于伴隨水腫及有潛在充血性心衰危險(xiǎn)的患者需慎用。
尿毒癥(GFR<15ml/min/1.73m2)血液透析患者
一方面因腎功能不全使胰島素敏感性降低,另一方面因排泄減慢造成藥物蓄積而易引起低血糖,同時(shí)尿毒癥患者因胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食常不規(guī)律,因此該期患者血糖有時(shí)較難控制平穩(wěn)。
部分尿毒癥患者經(jīng)透析治療后，糖尿病可被“治愈”，即不用任何降糖藥物血糖也不升高，具體機(jī)制尚不十分清楚。部分患者即使仍需胰島素或口服降糖藥物，但所需劑量也明顯減少，可根據(jù)血糖變化選用速效或超短效胰島素/類似物，如進(jìn)食不規(guī)律，可選用胰島素類似物在進(jìn)餐后即刻注射。為避免低血糖，透析日可不打或少打胰島素。
治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥37用于治療高血壓病。
健客價(jià)： ￥24益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。用于糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼夾血瘀證，癥見咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，氣短懶言，五心煩熱，肢體疼痛，尿混或渾濁。
健客價(jià)： ￥89治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥19治療原發(fā)性高血壓。合并高血壓的Ⅱ型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià)： ￥26本品用于2型糖尿病，有血管并發(fā)癥者尤為適用。
健客價(jià)： ￥13.21．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥28用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。
健客價(jià)： ￥78本品適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。詳見說明書。
健客價(jià)： ￥30本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥39本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥31單獨(dú)使用本品，建議聯(lián)合飲食及運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到控制非胰島素依賴型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià)： ￥37.51、預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）
健客價(jià)： ￥465用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥15用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6.8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥10用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥22用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥13用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥39用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥51、預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）
健客價(jià)： ￥145用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥20
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