導語

　　糖尿病并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒、高血壓、糖尿病眼病、糖尿病足、糖尿病腎病、胃腸疾病、血管病變、口腔、糖尿病皮膚病變、昏迷、糖尿病神經(jīng)病變等。

　　1、糖尿病酮癥酸中毒

　　糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快為其特點。本癥主要是由于糖代謝紊亂，體內酮體產生過多，導致血中HCO3-濃度減少，失代償時，則血液pH下降，引起酸中毒癥。據(jù)國外統(tǒng)計，本病的發(fā)病率約占住院病人1型糖尿病患者的14%，國內為14.6%。隨著糖尿病知識的普及和胰島素的廣泛應用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。

　　臨床表現(xiàn)：

　　極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下，少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但無腹肌緊張和僅有輕壓痛，頭痛。精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷;嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸，頻率不快，也無呼吸困難感，呼氣有爛蘋果味。脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，脈快，血壓低或偏低，舌干程度是脫水程度估計的重要而敏感的體征;此外，尚有誘因本身的癥候群，如感染、心腦血管病變的癥狀和體征。

　　2、糖尿病高滲性昏迷

　　糖尿病高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。

　　臨床表現(xiàn)：

　　a.脫水的具體表現(xiàn)

　　皮膚干燥、彈性減退、唇舌干裂、眼球凹陷、脈搏快而弱、體檢時可無冷汗、臥位時頸靜脈充盈不好，立位時血壓下降。不過，有些病人雖有嚴重脫水，但因血漿的高滲促使細胞內液外出，補充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴重程度，而使血壓仍保持正常。

　　b.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

　　患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征，半數(shù)患者有不同程度的意識模糊，1/3患者處于昏迷狀態(tài)?；颊叩囊庾R障礙與否，主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度。與血糖的高低也有一定關系，而與酸中毒的程度關系不大。

　　當血漿滲透壓》350mosm/l時，可有以下表現(xiàn)：定向力障礙(對周圍環(huán)境如時間、地點、人物和自身狀況，姓名、性別、年齡等不能正確認識)、幻覺、上肢震顫、癲癇樣發(fā)作、失語(不會說話)、偏盲(視野的某一部分缺損)、肢體癱瘓、昏迷、反射?？哼M或消失。若病人出現(xiàn)中樞性過度換氣現(xiàn)象時，則應考慮是否合并敗血癥和腦血管意外。

　　3、糖尿病合并低血糖

　　糖尿病合并低血糖是指因為糖尿病導致的胰島素分泌下降，從而使血糖繼發(fā)性減少的疾病，臨床通過停用胰島素和降糖藥治療來使血糖恢復到正常值。

　　臨床表現(xiàn)：

　　a.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征

　　因低血糖時機體釋放大量兒茶酚胺，臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸(心率加快)、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快[血糖下降速度》1mg/(dl·min)或》0.06mmol/(L·min)]，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢娨恍┨悄虿』颊唠m表現(xiàn)為明顯的低血糖時交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測定并不低，可能與其血糖下降速度過快有關。本組癥狀對低血糖缺乏特異性。

　　b.神經(jīng)性低血糖癥狀

　　系因中樞神經(jīng)，尤其是腦細胞，缺乏葡萄糖能量供應而出現(xiàn)的功能紊亂的癥狀。最初為心智和精神活動輕度受損，表現(xiàn)為注意力不集中，反應遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經(jīng)功能抑制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，受累部位從大腦皮質開始，臨床可表現(xiàn)為視物模糊、復視、聽力減退、嗜睡、意識模糊、行為怪異、運動失調、語言含糊、頭痛和木僵等，一些患者可表現(xiàn)為抽搐或癲癇樣發(fā)作或肢體偏癱等不典型表現(xiàn)，最后嚴重時可出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭等。血糖越低和血糖下降速度越慢，腦功能障礙的表現(xiàn)越明顯，如果未能察覺低血糖時交感神經(jīng)興奮的警告癥狀或在神經(jīng)性低血糖之前沒有交感神經(jīng)興奮的癥狀，稱之為未察覺的低血糖(hypoglycemiaunawareness)。

　　4、糖尿病乳酸性酸中毒

　　系不同原因引起血乳酸持續(xù)增高和PH減低(《7.35)的異常生化改變所致的臨床綜合癥，后果嚴重死亡率高。

　　臨床表現(xiàn)：

　　輕癥：可僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快。

　　中至重度：可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大，但無酮味、血壓下降、脈弱、心率快，可有脫水表現(xiàn)，意識障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴大、深度昏迷或出現(xiàn)休克。

　　5、糖尿病血管病變

　　糖尿病的血管病變是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，這也是導致糖尿病病人死亡的主要原因之一，最常見的血管病變有心血管病變，腦血管病變，腎臟、視網(wǎng)膜及皮膚的微血管病變等。

　　臨床表現(xiàn)：

　　a.高血壓

　　可有頭昏、頭痛，但有些病人無癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)，但應排除其他原因引起的血壓升高，如嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、腎小球腎炎等。

　　b.心臟表現(xiàn)

　　可表現(xiàn)為胸悶、活動后氣促、心絞痛，嚴重者可表現(xiàn)為心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死。心界可擴大，心率增快或固定，心音可低鈍，可出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)：頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇發(fā)紺，肝脾腫大，下肢水腫。

　　c.腦

　　可有失語、神志改變、肢體癱瘓等定位體征，伴腦萎縮可表現(xiàn)智力下降、記憶力差、反應遲鈍等。腦血管病變可表現(xiàn)定位體征及神志改變。

　　d.下肢

　　可有小腿、足部發(fā)涼、軟弱、困倦、行路不能持久，行路感乏力加重，休息2~3min后即消失，以后可出現(xiàn)間歇性跛行。在行走一段路程后，小腿腓腸肌、足部酸痛，痙攣性疼痛。如繼續(xù)行走，疾病更為加重，而被迫停步，或稍稍休息后，疼痛能緩解。隨病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，肢體疼痛等在安靜休息時出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性加重，嚴重時，出現(xiàn)夜間和白晝持續(xù)疼痛與感覺異常。下肢患肢皮膚溫度可降低，皮膚顏色改變，動脈搏動減弱或消失，下肢潰瘍、壞死。

　　6、糖尿病眼病

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種主要的致盲疾病，然而糖尿病患者如果能及時發(fā)現(xiàn)并且獲得規(guī)范的治療，多數(shù)可以擺脫失明的危險。幾乎所有的眼病都可能發(fā)生在糖尿病患者身上。如眼底血管瘤、眼底出血、淚囊炎、青光眼、白內障、玻璃體渾濁、視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、視網(wǎng)膜脫落。而且糖尿病患者發(fā)生這些眼病的幾率明顯高于非糖尿病人群。

　　臨床表現(xiàn)：

　　結膜

　　瞼裂部球結膜上有深紅色小點狀微血管瘤，靜脈迂曲、囊樣擴張，血柱不均勻，毛細血管呈螺旋狀。

　　角膜

　　角膜知覺減退。

　　虹膜

　　糖尿病晚期及青少年性糖尿病患者，因組織缺氧，虹膜表面特別是瞳孔緣處有新生血管，虹膜發(fā)生紅變，影響房水排出，繼發(fā)新生血管性青光眼。有的可伴有虹膜睫狀體炎。

　　晶狀體

　　高血糖可使晶狀體纖維腫脹變性，晶狀體開始時在前、后囊下的皮質區(qū)出現(xiàn)無數(shù)分散的、灰白或雪花樣或點狀混濁。進一步發(fā)展，晶狀體可在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內全混濁。

　　視網(wǎng)膜

　　糖尿病病程在5年以下者糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為28%;6～10年者為36.4%;11～15年者為58%;15年以上者為72.7%。初期可無眼部自覺癥狀，病情發(fā)展可出現(xiàn)視力下降，視網(wǎng)膜有微血管瘤、出血、滲出。小血管破裂，出血進入玻璃體內，量少則眼前有黑影，大量出血進入玻璃體內時視力可嚴重下降，甚至僅存光感。出血機化后牽拉視網(wǎng)膜可引起繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

　　眼部神經(jīng)

　　糖尿病可引起缺血性視神經(jīng)病變，眼外肌麻痹、調節(jié)障礙及視神經(jīng)萎縮。

　　屈光不正

　　血糖升高可引起房水滲透壓降低，房水滲入晶狀體內，晶狀體屈光度發(fā)生改變而成近視。當血糖降低時房水滲透壓升高，晶狀體內水分外滲，形成相對的遠視。

　　7、糖尿病足

　　糖尿病足是指因糖尿病血管病變和(或)神經(jīng)病變和感染等因素，導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。威脅糖尿病患者的嚴重糖尿病并發(fā)癥，給患者及其家庭、社會造成嚴重影響和負擔，鑒于此，國際糖尿病聯(lián)盟2005年糖尿病日的主題是“糖尿病和足的護理”，以呼吁整個社會關注糖尿病足。

　　臨床表現(xiàn)：

　　糖尿病足的主要表現(xiàn)有下肢疼痛、皮膚潰瘍，從輕到重可表現(xiàn)為間歇跛行、下肢休息痛和足部壞疽。

　　病變早期，體檢可以發(fā)現(xiàn)下肢供血不足的表現(xiàn)，如抬高下肢時足部皮膚蒼白，下肢下垂時又呈紫紅色。足部發(fā)涼、足背動脈搏動減弱以至消失。間歇性跛行、休息痛。病情再進一步發(fā)展出現(xiàn)雙腳壞死，創(chuàng)口不愈，肢體壞死。

　　臨床表現(xiàn)分四期：

　　第一期：早期病變期患者常有下肢發(fā)涼，麻木，腿部”抽筋”，易被誤認為”老寒腿”或老年人缺鈣，導致延誤病情。

　　第二期：局部缺血期：“間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫停止運動，休息一會后可緩解，再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn)。隨著病情的進展，病人行走的距離越來越短。此外還有足部感覺異常，動脈搏動弱。

　　第三期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在休息時出現(xiàn)的下肢疼痛，呈劇烈燒灼樣疼痛，以夜間為甚.肢體營養(yǎng)障礙。

　　第四期：壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍，組織缺血壞死，可合并感染，最終導致截肢，嚴重時還可危及生命。