【醫(yī)者大家】紀(jì)立農(nóng)：胰島素控制血糖“三步走”策略探討

　　在去年行業(yè)內(nèi)舉辦的一次會(huì)議上，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)做了“回歸基礎(chǔ)、安全達(dá)標(biāo)——胰島素控制高血糖的策略探討”主題演講報(bào)告，對胰島素控制血糖提出了自己的看法，并圍繞糖尿病的并發(fā)癥來展開論述。

　　紀(jì)立農(nóng)稱，糖尿病的并發(fā)癥可分為微血管病變和大血管病變，其中微血管病變并發(fā)癥表現(xiàn)有足病(足部壞疽、截肢)、腎病(腎功能衰竭、尿毒癥)、眼病(模糊不清、失明)以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，造成病變的危險(xiǎn)因素有血糖、高血壓、凝血功能障礙燈;而大血管病變并發(fā)癥表現(xiàn)有足病、缺血性心臟病、中風(fēng)、周圍血管病變等，導(dǎo)致其病變的危險(xiǎn)因素有高血糖、高血壓、血脂異常、吸煙、凝血功能障礙等。

　　微血管和大血管病變均與血糖有關(guān)，如何來血糖控制呢?紀(jì)立農(nóng)分析說，血糖達(dá)標(biāo)比血脂、血壓達(dá)標(biāo)要困難許多，32%的病人血糖控制差-HA1c>7.5%,只有47%口服降糖藥治療病人和37%胰島素治療的病人得到很好的血糖控制。采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療的病人平均糖化血紅蛋白(HbA1c)為7.23%，口服降糖藥治療的病人為7.43%，而胰島素治療的病人為8.25%，其中需要胰島素治療控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差，“因受病因的復(fù)雜性、疾病的僅占性、手段的局限性和行為的限制，高血糖治療手段和結(jié)局之間還是存在一定差距。”

　　而如何實(shí)現(xiàn)HbA1c正?；?紀(jì)立農(nóng)稱，空腹血糖正?；?餐后血糖正常化=HbA1c正?；崭寡强刂票容^容易達(dá)標(biāo)，空腹血糖正?；莻€(gè)體化治療的基石，低血糖是血糖正?；母碑a(chǎn)物，甘精胰島素是目前使空腹血糖安全達(dá)標(biāo)最好的胰島素，空腹血糖控制目標(biāo)是在4.4-6.1。

　　如何用胰島素來控制血糖，紀(jì)立農(nóng)用美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)啟動(dòng)和調(diào)整胰島素治療的原則來做具體論述，稱分為三步來操作。

　　第一步：啟動(dòng)胰島素。檢測空腹葡萄糖并提高治療，直到達(dá)到3.8-7.22mmol/l(70-130mg/dl)的目標(biāo)范圍，典型的加量方法是每3天加2單位，但如果空腹血糖>10mmol/l(>180mg/dl),增量可以更大，如每3天4單位。如果出現(xiàn)低血糖，或如果空腹血糖>3.89mmol/l(70mg/dl),睡前劑量減少≥4單位，或如果劑量>60單位，減少10%。等到2-3個(gè)月后，如果HbA1c<7%，則繼續(xù)該方案，并每3個(gè)月監(jiān)測一次HbA1c，如果HbA1c≥7%，那么即可進(jìn)入第二步。

　　第二步：強(qiáng)化胰島素。如果空腹血糖水平在目標(biāo)范圍內(nèi)，但HbA1c≥7%，測量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次胰島素注射，如果午餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加速效胰島素，如果晚餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加NPH,或在午餐前增加速效胰島素，如果睡前血糖超出范圍，則在晚餐前增加速效胰島素，通常可以從4單位開始，每3天調(diào)整2單位，直到血糖控制在正常范圍內(nèi)。等到2-3個(gè)月后，如果HbA1c<7%,繼續(xù)此方案，并每3個(gè)月檢測HbA1c，如果HbA1c≥7%，則可進(jìn)入第三步。

　　第三步：進(jìn)一步強(qiáng)化胰島素。復(fù)查餐前血糖，如果超出范圍，可能需要增加第三次注射，如果HbA1c≥7%，檢測餐后2小時(shí)水平，調(diào)整餐前速效胰島素。在劑量調(diào)整期間不推薦使用預(yù)混胰島素，通常僅當(dāng)速效及中效胰島素的比例和其在預(yù)混胰島素的比例相同時(shí)，方可在早餐和晚餐前使用。

　　不過，對于胰島素的作用，紀(jì)立農(nóng)也做提醒，稱胰島素是把雙刃劍，有利也有弊。