【中國(guó)慢病管理?好聲音】姚剛：降糖藥或引起低血糖

　　在進(jìn)行慢病管理工作中，姚剛曾遇到過一件事，并受到這件事的啟發(fā)，得出了“降糖藥或引起低血糖”的慢病臨床經(jīng)驗(yàn)。下面，咱們來聽他講述一個(gè)真實(shí)的故事。

　　這個(gè)故事發(fā)生在2014年8月。

　　一天深夜，我被急促的電話鈴聲驚醒，值班醫(yī)生打來電話，告訴我3天前入院就診的一位70歲老人在家中因低血糖休克被急診120接走。瞬間，我驚出一身冷汗，通過各種渠道得知老人經(jīng)過積極搶救已經(jīng)沒有生命危險(xiǎn)，這個(gè)夜晚在驚秫中度過。

　　第二天我通過調(diào)取老人的病歷，并且和老人的主診醫(yī)生談話，得知了整個(gè)事情經(jīng)過。

　　老人馬洪芳，現(xiàn)年70歲，桃園仇莊人，因在縣第一人民醫(yī)院確診為“腦梗塞”，而來我院治療。入院后首診醫(yī)生為其進(jìn)行血生化檢查，測(cè)空腹血糖21.8mmol/l，接診醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)既往史沒有仔細(xì)詢問，就給患者下了醫(yī)囑：消渴丸：每日三次，每次10粒;鹽酸二甲雙胍片：每日三次，每次500mg;格列吡嗪片：每日三次，每次10mg。

　　首診醫(yī)生僅僅考慮到老年患者高血糖會(huì)引起酮癥酸中毒，卻忽略了大劑量的降糖藥可以導(dǎo)致低血糖昏迷。

　　患者按照醫(yī)囑服用降糖藥后，于用藥當(dāng)日下午5時(shí)突然出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗、惡心，主診醫(yī)生立即診斷為“低血糖反應(yīng)”，快速測(cè)指尖末梢血糖為2.6mmol/l，隨即給予50%葡萄糖60ml靜脈推注，10分鐘后患者癥狀消退，再次測(cè)指尖末梢血糖為6.5mmol/l，主診醫(yī)生認(rèn)為低血糖反應(yīng)已經(jīng)糾正，囑患者可以回家休息。

　　但是晚上10點(diǎn)，患者家屬再次打來電話，稱患者突然沉睡，呼之不應(yīng)，值班醫(yī)生考慮基層衛(wèi)生院搶救能力有限，立即協(xié)助患者家屬撥打120急救電話，轉(zhuǎn)診縣人民醫(yī)院，后來得知患者當(dāng)時(shí)血糖為1.0mmol/l，已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，后經(jīng)全力搶救，才平安脫險(xiǎn)。

　　這件事情對(duì)于我們臨床醫(yī)務(wù)人員來說，是個(gè)慘痛的教訓(xùn)。因?yàn)?，在我?guó)，約有90%的糖尿病患者于成年發(fā)病，其特征是慢性的血糖增高和胰島素的相對(duì)不足，稱為非胰島素依賴型糖尿病(即Ⅱ型糖尿病)。這類患者需控制飲食、減輕體重，多數(shù)患者需選用口服降糖藥治療，才能使血糖控制正常。

　　在上述病案中，主診醫(yī)生為患者同時(shí)使用了三種降糖藥：

　　消渴丸：是由中藥復(fù)方與西藥格列本脲(優(yōu)降糖)組成的中西藥結(jié)合制劑。消渴丸的成分中，主要起降糖作用的成分是格列本脲，其降糖作用強(qiáng)而持久，血漿半衰期為12小時(shí)，降糖作用可維持16～24小時(shí)。所以，消渴丸既具有中成藥整體調(diào)節(jié)、改善癥狀、作用持久的特點(diǎn)，又具有降糖療效確切、起效迅速的特點(diǎn)。但是，因?yàn)橄释柚泻懈窳斜倦暹@樣降糖快、作用強(qiáng)的西藥成分，在常規(guī)劑量下即可以引起低血糖。消渴丸每丸含優(yōu)降糖0.25毫克，10丸相當(dāng)于1片優(yōu)降糖(2.5毫克)。

　　磺脲類藥物中優(yōu)降糖的降糖作用昀強(qiáng)，藥物持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，該藥物幾乎全部從腎臟排泄，全部排出約需3-5天左右的時(shí)間。

　　據(jù)研究，藥效越長(zhǎng)，由于其累積效應(yīng)更易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)與搶救不及時(shí)可致死，所以優(yōu)降糖引起低血糖死亡病例，在臨床上屢有報(bào)告，消渴丸誘發(fā)低血糖和年齡有明顯關(guān)系，老年糖尿病人發(fā)生低血糖也較為嚴(yán)重。同時(shí)，老年糖尿病患者由于腎功能逐漸減退，對(duì)藥物清除能力下降，常無先兆而轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷，近年國(guó)內(nèi)報(bào)道老年糖尿病患者服用較大劑量消渴丸(每次5-10粒，每日三次)結(jié)果可引發(fā)低血糖腦病。

　　鹽酸二甲雙胍片：雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與其他降糖藥物聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。

　　格列吡嗪片：第二代磺脲類口服降血糖藥，主要作用是刺激胰島素的分泌，進(jìn)而降低血糖，磺脲類降糖藥昀重要，也是昀危險(xiǎn)的一種副作用就是低血糖。理論上講，任何一種降糖藥都有可能引起低血糖癥，但實(shí)際上各種降糖藥引起低血糖癥的危險(xiǎn)性有很大區(qū)別，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。而磺脲類降糖藥降糖作用強(qiáng)大而持久，所以引起低血糖的危險(xiǎn)就大。

　　在上述病案中，由于消渴丸含有格列本脲，它和格列吡嗪片均屬于磺脲類，單一、正常劑量使用就可以誘發(fā)低血糖反應(yīng)，在此患者身上，不但聯(lián)合使用，而且還加服了鹽酸二甲雙胍片，這無疑讓患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性加大。

　　讓人感到疑問的是，為什么患者在第一次發(fā)生低血糖反應(yīng)后，主診醫(yī)生已經(jīng)為其靜推葡萄糖后，患者血糖恢復(fù)到正常水平，卻又在數(shù)小時(shí)后再次發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)呢?

　　這個(gè)問題一直被臨床醫(yī)生忽略，以為只要靜推葡萄糖緩解低血糖癥狀后就等于糾正了低血糖反應(yīng)，這個(gè)概念是錯(cuò)誤的，低血糖反應(yīng)極容易反復(fù)發(fā)作，尤其是磺脲類降糖藥半衰期長(zhǎng)，需要3-5天才能完全從腎臟清除，所以持續(xù)補(bǔ)糖時(shí)間過短可能在清醒后再次昏迷，這也是上述案例中患者在低血糖反應(yīng)糾正后數(shù)小時(shí)再次昏迷的原因，由此可見，老年患者?？梢饑?yán)重而持久的低血糖反應(yīng)。

　　使用磺脲類藥物治療血糖控制不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可以聯(lián)合使用雙胍類，但是一般不同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩種磺脲類藥物，因?yàn)榛请孱愃幬镌谝欢▌┝糠秶鷥?nèi)，其降糖作用呈劑量依賴性，一旦超過昀大有效濃度后降糖作用并不隨之增強(qiáng)，而副反應(yīng)明顯增加，這也是磺脲類降糖藥誘發(fā)低血糖反應(yīng)的主要原因。

　　因此，我們臨床醫(yī)務(wù)人員，在指導(dǎo)糖尿病患者，特別是老年患者服用降糖藥一定要從小劑量開始服用，按照病情需要逐漸增量，避免藥物劑量過大引起的低血糖反應(yīng)。

　　一旦發(fā)生了低血糖反應(yīng)，不能癥狀好轉(zhuǎn)了就立刻出院，因?yàn)榻堤撬幣c胰島β細(xì)胞的結(jié)合很緊密，可以持續(xù)起效24個(gè)小時(shí)，而且，其代謝產(chǎn)物也有降糖的作用，因此，一定要住院觀察治療數(shù)日，血糖至少監(jiān)測(cè)3天，保持血糖水平正常，方可以評(píng)價(jià)為已糾正低血糖反應(yīng)