許樟榮：基層胰島素治療中存在的7大問題

2017-01-01 來源：慢病管理網(wǎng) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。普遍存在胰島素使用過晚，局部地區(qū)存在胰島素使用過度，但以胰島素啟用過晚更為突出

　　許樟榮：基層胰島素治療中存在的7大問題

　　許樟榮教授指出，隨著慢病綜合管理與分級醫(yī)療的展開，基層在糖尿病防治中的作用會得到加強，重要性會越來越被強調(diào)。但在現(xiàn)實生活中，我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治存在不少問題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。普遍存在胰島素使用過晚，局部地區(qū)存在胰島素使用過度，但以胰島素啟用過晚更為突出

　　具體表現(xiàn)在部分2型糖尿病患者長期使用2~3種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍高于7.5%，甚至超過8%~9%，醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療，乃至患者出現(xiàn)嚴重的糖尿病并發(fā)癥。另一方面，也有少部分醫(yī)生誤導患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用，而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可采用飲食、運動基礎上加1~2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應者，因為懼怕口服降糖藥的副作用，還在堅持用胰島素。胰島素使用過程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測不能相應到位

　　飲食和運動是糖尿病患者的基礎治療，對于肥胖的年輕2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運動規(guī)律的基礎上，胰島素治療才能更安全有效的達標。但在一部分胰島素治療患者中，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運動量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。相當一部分胰島素治療患者的血糖嚴重不達標

　　部分患者當胰島素用量較大時，盡管血糖沒有達標，但醫(yī)生不能及時增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在40~50單位時，主管醫(yī)生已經(jīng)擔心胰島素用量大、不敢及時增加劑量。胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。為了達到該目標，血糖監(jiān)測是必須的。原則上，當患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時，更要加強血糖監(jiān)測和精細調(diào)整胰島素用量。只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。血糖監(jiān)測則是胰島素治療安全達標的保障。

　　胰島素抵抗概念不正確，處理措施不夠

　　理論上，將日胰島素用量超過200單位的糖尿病患者，視為存在嚴重胰島素抵抗。但實際應用中，應該盡最大可能避免應用大劑量胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1受體激動劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型(空腹、餐后高血糖或兼而有之)、患者的飲食習慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。對于強化胰島素治療的理念理解有誤、執(zhí)行不到位

　　所謂胰島素強化治療是指每天至少3次(預混胰島素類似物)或基礎+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。這種治療的降糖目標明確，且一定是在加強血糖監(jiān)測的基礎上實施。強化胰島素治療有明確的指征和適宜人群。胰島素治療中必須體現(xiàn)個體化的血糖達標和胰島素劑量調(diào)整

　　對于胰島功能差、血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴重以及糖尿病病程長、預期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標是防止患者出現(xiàn)嚴重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標可以適當放寬，調(diào)整胰島素劑量的基礎是一天多次血糖監(jiān)測結(jié)果。對于相對年輕、病程短、無并發(fā)癥或無嚴重糖尿病并發(fā)癥或并存病、預期壽命長、能執(zhí)行自我監(jiān)測血糖且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標是努力使患者的血糖控制在正?；蚪咏７秶也话l(fā)生低血糖。胰島素治療時的低血糖預防措施不到位

　　防止胰島素治療中的低血糖首先是落實患者定時定量的進餐和運動、少量多餐更為合適;其次是加強血糖自我監(jiān)測及其基礎上的調(diào)整胰島素劑量;避免胰島素劑量過大，必要時可輔以穩(wěn)定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療中的體重增加。

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