隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認(rèn)識(shí)到胰島素治療的優(yōu)越性，越來(lái)越多的患者開(kāi)始接受胰島素治療。但隨之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治之后，往往要求將口服降糖完全停掉，理由是怕口服降糖藥損肝傷腎。事實(shí)上，與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、作用互補(bǔ)，增強(qiáng)降糖效果，同時(shí)減少各自的副作用。近年大量的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：口服降糖藥和胰島素的早期聯(lián)用益處多多，越來(lái)越受到臨床的重視和推崇。

　　一、胰島素與口服降糖藥物聯(lián)用有何益處？

　　1、可在一定程度上減少外源性胰島素的用量，避免因過(guò)量使用胰島素而引起高胰島素血癥。

　　2、早期聯(lián)用，有助于保護(hù)和修復(fù)胰島β細(xì)胞功能，延緩甚至避免口服降糖藥繼發(fā)性失效。

　　3、胰島素與口服降糖藥（如二甲雙胍）聯(lián)用，可以減輕或避免胰島素治療所帶來(lái)的體重增加，進(jìn)而減輕胰島素抵抗。

　　4、可使口服降糖藥的用量減少，避免因口服藥物用量過(guò)大而加重肝腎負(fù)擔(dān)。

　　5、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有助于更快、更平穩(wěn)地實(shí)現(xiàn)血糖全天候安全達(dá)標(biāo)。

　　二、胰島素與口服降糖藥如何聯(lián)用？

　　胰島素與口服降糖藥物聯(lián)用有很多種方案可供醫(yī)生和患者選擇，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情，為患者量身定制個(gè)體化的聯(lián)合治療方案。下面，我們就分三大類情況分別加以介紹：

　　1、基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

　　基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈N、優(yōu)泌林N）及長(zhǎng)效胰島素（如來(lái)得時(shí)、諾和平、長(zhǎng)秀霖等）,主要側(cè)重于控制基礎(chǔ)血糖（即空腹及餐前血糖）。基礎(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥物聯(lián)用，如：基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）；基礎(chǔ)胰島素加+α-糖苷酶抑制劑；基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍；基礎(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑，基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等。當(dāng)然，基礎(chǔ)胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的口服降糖藥物聯(lián)用；如基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍+胰島素促泌劑、基礎(chǔ)胰島素+α-糖苷酶抑制劑+胰島素促泌劑、基礎(chǔ)胰島素+α-糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑等等。

　　1)基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑（磺脲類/格列奈類）：三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖，適用于尚保留部分胰島功能、體型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者。1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。

　　2)基礎(chǔ)胰島素+α-糖苷酶抑制劑：三餐前口服α-糖苷酶抑制劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖，適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主、體型正?；蚱?、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者。

　　3)基礎(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑：對(duì)于不能耐受阿卡波糖的腸道反應(yīng)，而服用胰島素促泌劑促泌劑又易發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者，該方案不失為一個(gè)理想的選擇，因?yàn)镈PP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)甚低。

　　4)基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍：二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重，二者聯(lián)合可以增加患者對(duì)胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加。

　　5）基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：主要用于有嚴(yán)重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導(dǎo)致水鈉潴留，因此，對(duì)有水腫及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭。

　　2、餐時(shí)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

　　餐時(shí)胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)等），主要側(cè)重于控制當(dāng)餐后血糖。餐時(shí)胰島素可以與二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯(lián)用。由于作用重疊，通常不建議將餐時(shí)胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。

　　1)餐時(shí)胰島素+二甲雙胍：適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖尿病患者，二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。

　　2）餐時(shí)胰島素+α-糖苷酶抑制劑：α-糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同時(shí)有“削峰去谷”、平穩(wěn)降糖的作用，該方案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動(dòng)較大的糖尿病患者。

　　3）餐時(shí)胰島素+噻唑烷二酮類：適用于有嚴(yán)重胰島素抵抗的糖尿病患者，但合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。

　　3、預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

　　預(yù)混胰島素是由短效（或速效）胰島素和中效胰島素按一定比例混合而成（如諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25等），可以同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素。預(yù)混胰島素可以同二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯(lián)合使用。在使用預(yù)混胰島素時(shí)，我們一般也不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用，但有些早晚2次注射預(yù)混胰島素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午應(yīng)用胰島素治療時(shí)，這種情況下，也可以配合口服α-糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為午餐的補(bǔ)充用藥。

　　以上主要介紹的是胰島素與一種（或多種）口服降糖藥的聯(lián)合治療（又稱“胰島素補(bǔ)充治療”），如果患者的胰島功能完全衰竭，應(yīng)由胰島素補(bǔ)充治療改為胰島素替代治療（單純胰島素治療）。

　　三、哪些糖尿病友不宜采用口服降糖藥與胰島素聯(lián)用？

　　盡管胰島素與口服降糖藥聯(lián)用益處多多，但并不是所有接受胰島素治療的病友都可以采取這種治療方案。但對(duì)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病友，單純使用胰島素或許更加合適，而不建議同時(shí)服用口服降糖藥物。這些情況包括：

　　1、患者發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等急性代謝性紊亂時(shí)；

　　2、伴有昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重感染、外傷和重大手術(shù)、急性心腦卒中等應(yīng)激情況時(shí)；

　　3、伴有嚴(yán)重肝腎功能不全時(shí)；

　　4、對(duì)某一類口服降糖藥物過(guò)敏或有禁忌者者；

　　5、妊娠及哺乳期婦女。

　　四、結(jié)語(yǔ)

　　總而言之，具體選擇什么治療方案，還應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體病情，如年齡大小、病程長(zhǎng)短、血糖譜特點(diǎn)、肝腎功能、有無(wú)并發(fā)癥或合并癥、治療依從性、價(jià)格因素等諸多方面綜合考量，制訂出最合適患者的個(gè)體化的治療方案。