隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國冠心病發(fā)病率及總發(fā)病人數(shù)逐年增加，冠狀動脈造影檢查（CAG）及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是明確冠心病診斷和治療不可或缺的手段和方式。

　　CAG和PCI術(shù)中均需使用對比劑，含碘對比劑是最常使用的診斷藥物。

　　糖尿病作為冠心病等危癥及重要心血管危險因素，近年來發(fā)病率增長迅速，報道稱，國內(nèi)冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%。二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的首選藥物，可安全地應(yīng)用于正常體重、超重或肥胖的2型糖尿病患者，具有良好的安全性和耐受性，且與其他降糖藥物相比，具有更好的成本-效益比，如無禁忌，應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。

　　那么，問題來了，疑診冠心病正在服用二甲雙胍的2型糖尿病患者進行CAG之前，到底需不需要停服二甲雙胍？

　　回答這個問題之前，我們先來理一理二甲雙胍怎么和對比劑糾纏在一起的。

　　首先，我們來談一談對比劑。

　　目前診斷用對比劑多為含碘對比劑，其作用為使血管在X線下顯像，在體內(nèi)無任何治療作用，注入體內(nèi)后由腎臟排出體外。在排出過程中，某些特定情況下會引起急性腎損傷。

　　關(guān)于對比劑腎毒性的相關(guān)機制，目前尚無足夠證據(jù)達成共識?？傮w來講，是化學(xué)毒性（離子性、含碘物質(zhì)）、滲透毒性、組分中與黏滯度相關(guān)毒性共同作用的結(jié)果。上述機制使腎臟血流動力學(xué)發(fā)生明顯改變，腎臟明顯缺血、缺氧，進而發(fā)生急性損傷。

　　其次，再來了解二甲雙胍的體內(nèi)代謝過程。吸收入血的二甲雙胍呈非結(jié)合狀態(tài)，主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，24h內(nèi)大約可清除90%。二甲雙胍腎清除率約為肌酐清除率的3.5倍，而且，經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑。因此，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害。

　　看到這里，我們理所應(yīng)當(dāng)?shù)叵氲?，?yīng)用對比劑之后可能產(chǎn)生急性腎損傷，導(dǎo)致二甲雙胍排泄障礙，二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒性作用。事實也確實如此，但二甲雙胍自身代謝轉(zhuǎn)換跟乳酸沒有關(guān)聯(lián)，那他們又是如何產(chǎn)生瓜葛的呢？

　　二甲雙胍治療糖尿病作用機制復(fù)雜，最主要的可通過抑制肝臟糖異生途徑，使丙酮酸通過糖異生途徑轉(zhuǎn)化為葡萄糖受阻；同時，另有研究認(rèn)為二甲雙胍呈劑量依賴性抑制肝臟線粒體呼吸鏈復(fù)合體I功能，抑制電子傳遞，使氧化磷酸化受阻，NADH含量升高，反饋抑制丙酮酸脫氫酶，阻止丙酮酸轉(zhuǎn)化乙酰CoA進入線粒體經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化代謝，丙酮酸轉(zhuǎn)而在乳酸脫氫酶（LDH）作用下生成乳酸。

　　由此可見，二甲雙胍一方面阻止乳酸代謝，一方面增加乳酸生成，因此在某些特定情況下可引起血乳酸水平的升高。當(dāng)血乳酸＞5mmol/L、pH＜7.3、陰離子間隙＞18mmol/L，乳酸：丙酮酸＞10:1，排除其他酸中毒原因時可診斷乳酸酸中毒。

　　這下，總算明白碘對比劑、二甲雙胍和乳酸的關(guān)聯(lián)了吧。但是，不論碘對比劑急性腎損傷，還是二甲雙胍體內(nèi)蓄積，前提都是患者機體存在特殊病理狀態(tài)，這也就是上文兩次提到的“某些特定情況”，如感染性休克、充血性心衰、缺氧、脫水、酗酒等，最為重要的是腎功能不全和二甲雙胍過量服用。換句話講，患者腎功能正常，無其他嚴(yán)重疾病，治療劑量下二甲雙胍應(yīng)用對比劑，不會造成嚴(yán)重后果。

　　口說無憑，讓我們看看指南怎么說：

　　目前尚無確切的證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，肝腎功能正常患者長期應(yīng)用不增加乳酸酸中毒風(fēng)險。COSMIC研究顯示，使用二甲雙胍的乳酸酸中毒發(fā)生率與其他降糖治療無差異（I級）。薈萃分析顯示：在腎功能正常的患者中，使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險，且二甲雙胍發(fā)生乳酸酸中毒的幾率不比其他口服降糖藥物高。

　　因此，綜合幾部指南，建議：腎功能正?；颊?，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48~72h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

　　臨床實踐中，腎功能監(jiān)測多以肌酐和eGFR的水平界定，但對于某些情況下，即便eGFR≥60ml/(min·1.73m2)，但預(yù)計造影劑應(yīng)用劑量較大，如冠脈CTO病變，也建議使用對比劑前48h應(yīng)當(dāng)暫時停用二甲雙胍，造影后仍需停藥至少48h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

　　此外，無論是否停用二甲雙胍，應(yīng)盡量選用腎毒性作用小的對比劑，應(yīng)用對比劑之前應(yīng)對碘對比劑進行預(yù)處理，積極糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)中應(yīng)盡量減少對比劑用量，術(shù)后囑患者多飲水，并密切觀察患者生命體征變化，對預(yù)防對比劑腎病及二甲雙胍相關(guān)不良反應(yīng)均有積極的作用。

　　如果停用二甲雙胍，如何進行血糖管理？

　　按照指南建議，造影前后如需停藥，則至少停4天時間。停藥即可能造成血糖波動，如何取舍？

　　臨床實踐中，需要視患者具體情況而定。如患者血糖波動不大，可直接停藥而無需替代治療；如患者血糖波動較大，根據(jù)監(jiān)測血糖結(jié)果使用胰島素或者其他口服降糖藥替代；如果患者本身治療方案是二甲雙胍聯(lián)用其他口服降糖藥，可適當(dāng)調(diào)整其他降糖藥劑量或者直接使用其他藥物替代治療。

　　如果患者發(fā)生乳酸酸中毒，如何處置？

　　此種情況下，CRRT可能是唯一有效的方法，二甲雙胍在體內(nèi)不被代謝，亦不與血漿蛋白結(jié)合，CRRT不僅能夠有效地清除二甲雙胍，并且可糾正患者本身存在的內(nèi)環(huán)境紊亂，使患者生命體征趨于平穩(wěn)。