其一
日前，美國FDA發(fā)布了關(guān)于沙格列汀與阿格列汀增加心衰風(fēng)險(xiǎn)的警示，隨即各方紛紛做出不同反應(yīng)。DPP-4抑制劑的其他品種迅速表示增加心衰風(fēng)險(xiǎn)不是類效應(yīng)，力圖與沙格列汀和阿格列汀撇清關(guān)系。個(gè)別其他類型降糖藥物甚至將此警示作為攻擊DPP-4抑制劑的靶點(diǎn)，甚至彈冠相慶。其實(shí)大可不必如此。沒有任何一類藥物是完美無缺的，幾乎不存在沒有副作用和不良反應(yīng)的藥物。只要一種藥物的獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，這種藥物就有應(yīng)用價(jià)值。他汀類藥物可能引起肝臟與肌肉等不良反應(yīng)，有些甚至是致命性的，但仍被視為防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的基石；阿司匹林可增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但仍是防治心血管病的核心藥物。DPP-4抑制劑具降糖效果肯定、單獨(dú)使用很少發(fā)生低血糖、不增加體重等優(yōu)勢(shì)，是一類應(yīng)用前景良好的降糖藥物。即便沙格列汀與阿格列汀增加因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，但其整體性血管安全性是良好的，仍可以安全地用于糖尿病患者。
其二
自從2008年美國FDA發(fā)布降糖藥物心血管安全性的新規(guī)（即要求證實(shí)新型降糖藥具有可靠的降糖作用且其心血管安全性不劣于安慰劑）之后，腸促胰素類藥物是首個(gè)執(zhí)行新規(guī)要求的藥物。在早期研究中，此類藥物（包括GLP-1激動(dòng)劑與DPP-4抑制劑）均未被發(fā)現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)具有不利影響。不僅如此，很多研究還顯示這些藥物具有降糖之外的直接心血管保護(hù)作用。但僅憑臨床前期研究并不能提供有說服力的證據(jù)。近年來先后結(jié)束了4項(xiàng)關(guān)于腸促胰素途徑的降糖藥物試驗(yàn)，即關(guān)于沙格列汀的SAVOR研究、關(guān)于阿格列汀的EXAMINE研究、關(guān)于西格列汀的TECOS研究以及關(guān)于GLP-1激動(dòng)劑利西拉來的ELIXA研究。總的來看，這些研究一致證實(shí)了此類藥物的整體心血管安全性良好。據(jù)不久前企業(yè)公布的消息，應(yīng)用利拉魯肽進(jìn)行的LEADER研究取得了陽性結(jié)果，這對(duì)于GLP-1激動(dòng)劑與DPP-4抑制劑兩類藥物而言，均應(yīng)該是利好消息，因?yàn)檫@一研究論證了腸促胰素途徑類藥物不僅安全，而且可能帶來心血管獲益。當(dāng)然，關(guān)于LEADER研究臨床意義尚待詳細(xì)數(shù)據(jù)公布后方能進(jìn)一步明確。
其三
在已經(jīng)發(fā)表的4項(xiàng)腸促胰素途徑藥物的臨床研究中，受試者特征較為相近，即均為確診心血管病的患者。在研究終點(diǎn)設(shè)定方面，均將心血管死亡、非致死性心梗與非致死性卒中等硬終點(diǎn)作為主要復(fù)合終點(diǎn)的組份?？偟膩砜?，這些研究通過數(shù)萬例心血管病患者足以證實(shí)腸促胰素途徑藥物的心血管安全性。正如FDA所要求的那樣，只要一種降糖藥物能夠有效降低血糖水平、且不產(chǎn)生心血管危害，就算得上是一種合格的降糖藥。由此而論，前述4種腸促胰素類藥物均值得在臨床推廣應(yīng)用。
其四
誠然，在SAVOR研究中，服用沙格列汀的受試者因心衰住院增加了27%。對(duì)于這一問題應(yīng)該理性看待。首先，在常用心血管臨床終點(diǎn)中，因心衰住院是一個(gè)分量很輕的終點(diǎn)事件，其臨床含義顯然不同于新發(fā)心衰，更不同于心血管死亡、心梗、卒中等硬終點(diǎn)事件。再者，對(duì)于心衰住院的判定存在著很大的主觀因素，并且在各項(xiàng)臨床試驗(yàn)中缺乏統(tǒng)一而明確的標(biāo)準(zhǔn)，這使得“因心衰住院”這一終點(diǎn)臨床價(jià)值進(jìn)一步降低。當(dāng)然，這一解釋并非為沙格列汀的瑕疵去開脫，目前并不能排除不同DPP-4抑制劑之間的臨床作用、特別是心血管效應(yīng)存在差異。在同類藥物的不同品種之間，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)存在著差異，其臨床效應(yīng)也可能存在不同，因此完全可能得出不盡相同的研究結(jié)果。
其五
DPP-4的作用靶點(diǎn)不僅限于GLP-1。除此之外，該酶對(duì)于腦鈉肽、神經(jīng)肽Y、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子等多種體液因子均有作用。迄今為止，我們能夠明確的是不同DPP-4抑制劑具有相近的降糖作用，但其降糖之外的作用（例如心血管效應(yīng)）是否存在差異仍有待于深入探討。也正因同樣原因，應(yīng)用GLP-1激動(dòng)劑治療與應(yīng)用DPP-4減少體內(nèi)GLP-1降解所產(chǎn)生的臨床效應(yīng)亦不盡相同。應(yīng)用維格列汀進(jìn)行的VIVIDD研究顯示該藥可能增加心室舒張末期容積，可能對(duì)心功能產(chǎn)生不利影響。而FIGHT研究顯示，急性心衰患者應(yīng)用利拉魯肽治療未對(duì)患者因心衰住院和全因死亡率產(chǎn)生明顯影響。這兩項(xiàng)研究也提示DPP-4抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑的心血管效應(yīng)可能有所不同。
其六
與一般糖尿病患者相比，心衰患者的血糖管理策略有所不同。除了相對(duì)寬松的血糖控制外，很多藥物均可能因?yàn)轶w重增加、水腫、低血糖等原因?qū)π墓δ墚a(chǎn)生不利影響。因此對(duì)于心衰患者的降糖藥物應(yīng)用應(yīng)更為謹(jǐn)慎，并且這不僅僅限于DPP-4抑制劑，也包括二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮等。
本品用于2型糖尿病，有血管并發(fā)癥者尤為適用。
健客價(jià)： ￥13.21．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥28用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。
健客價(jià)： ￥78本品適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。詳見說明書。
健客價(jià)： ￥30本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥39本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥31單獨(dú)使用本品，建議聯(lián)合飲食及運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到控制非胰島素依賴型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià)： ￥37.5用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥15用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6.8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥10用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥22用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥13用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥39用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥20本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥18鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623
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