什么叫難治性糖尿病足潰瘍？

　　難治性糖尿病足潰瘍是指糖尿病足潰瘍經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療2～6周后無好轉(zhuǎn)甚至潰瘍惡化者。難治性糖尿病足潰瘍或肌腱、骨關(guān)節(jié)暴露的足潰瘍給臨床醫(yī)生的治療帶來巨大挑戰(zhàn)，既增加住院時間和住院費用，又增加截肢和死亡風(fēng)險，大大降低了糖尿病患者生活質(zhì)量。

　　自體富血小板凝膠（APG）

　　APG的概念

　　越來越多的證據(jù)顯示，自體富血小板凝膠（APG）作為一種輔助治療手段，能促進糖尿病足慢性創(chuàng)面愈合。那么，什么是APG呢？

　　眾所周知，基于不同沉降系數(shù)，血液中各組分可進行分層制備。經(jīng)過“二次差速離心”對抗凝全血進行濃縮、分離可制備富含血小板的血漿。在自體富血小板血漿（PRP）中加入凝血酶和鈣劑后即形成APG。

　　活化的血小板被認(rèn)為是組織再生和修復(fù)的啟動因子和最關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因子。

　　PRP與凝血酶及鈣劑混合后，血小板迅速被激活。之后，α-顆粒與血小板細(xì)胞膜融合，無活性的生長因子通過增加組蛋白及碳水化合物側(cè)鏈轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚陨L因子，并從細(xì)胞中釋放；生長因子與成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、基質(zhì)干細(xì)胞、表皮細(xì)胞等膜受體結(jié)合激活內(nèi)源性信號蛋白，促進細(xì)胞增殖、膠原合成和基質(zhì)形成。從血小板釋放的生長因子包括血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和表皮生長因子（EGF）等。

　　PRP中的血小板含有多種細(xì)胞黏附因子，如纖維蛋白、纖維結(jié)合蛋白和玻璃黏連蛋白等，在細(xì)胞移行中起重要作用。血小板分泌5-羥色胺和組胺，可增加毛細(xì)血管通透性，使炎癥細(xì)胞更易達到創(chuàng)面，刺激巨噬細(xì)胞的活性。同時，糖尿病足潰瘍或糖尿病難治性皮膚潰瘍患者的APG對金黃色葡萄球菌有明顯抑制作用；與抗生素聯(lián)合應(yīng)用可能會增加APG對金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌和銅綠假單胞菌的抑菌作用。APG對金黃色葡萄球菌的抑菌作用可能來自血小板激活后釋放的抗菌物質(zhì)。對患者停用抗生素后使用APG，可促進糖尿病足截肢后對所有抗生素耐藥的超級細(xì)菌感染創(chuàng)面愈合。另外，APG可通過調(diào)控MMPs/TIMPs，促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合。

　　APG的制備

　　在臨床上如何制備APG？APG制備的關(guān)鍵是最大血小板濃度和具有生物活性的生長因子濃度是否達到治療水平。目前PRP的制備可以通過血小板自動分離系統(tǒng)獲得，但該設(shè)備及耗材價格昂貴，無法在國內(nèi)推廣。

　　四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心于2005年在國內(nèi)首次建立“二次差速離心法”提取PRP，進而制備APG，用于臨床治療糖尿病足及其他糖尿病難治性皮膚潰瘍。簡言之，抽取患者靜脈血于EDTA-Na2真空采血管中，迅速將抗凝全血在2000rpm離心4分鐘，分離去除紅細(xì)胞；血漿層在4000rpm離心6分鐘，分離底層即血小板沉積層。靜置30分鐘后振搖離心管，即得PRP。通過該方法獲得的PRP中血小板濃度可達1363.8×109/L，血小板回收率約75%。四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心完成了目前國內(nèi)單中心樣本量最大的隨機、對照臨床研究，其結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組67.3%的潰瘍愈合率和10%的截肢率相比，APG治療組潰瘍愈合率和截肢率分別為85.4%和2.1%，且不增加醫(yī)療費用，無全身及局部不良事件。

　　APG的臨床應(yīng)用

　　真正的富血小板血漿是自體，而非同種異體，這是因為后者具有抗原性，可通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體，不能產(chǎn)生有活性的生長因子。由于約70%生長因子在血漿凝固的10分鐘內(nèi)被釋放，而95%預(yù)先合成的生長因子在1小時內(nèi)釋放，故APG制備后最好在1小時內(nèi)用于創(chuàng)面治療，以發(fā)揮其最大功效。APG中血小板在其后1周繼續(xù)分泌各種生長因子促進潰瘍愈合，且巨噬細(xì)胞通過血小板刺激的新生血管在潰瘍局部繼續(xù)釋放生長因子。故自體富血小板凝膠治療后2周才考慮再進行重復(fù)治療。

　　APG治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的注意事項包括：正確評估潰瘍肢體的血供情況；徹底清創(chuàng)與引流，去除壞死組織；外敷油紗，避免生理鹽紗吸附；注意患肢減壓以及觀察血小板凝膠治療后肉芽組織的生長情況等。必須強調(diào)的是，APG僅是糖尿病足潰瘍綜合治療措施中的一種治療手段，而非唯一治療措施。如果下肢缺血，即踝肱指數(shù)（ABI）＜0.6，必須首先改善下肢血供，否則潰瘍無法愈合，APG亦不適用。