問題1：如何對(duì)糖尿病足嚴(yán)重性做評(píng)估？

　　推薦Wagner分級(jí)作為糖尿病足的初評(píng)（B），也同樣推薦Texas大學(xué)分級(jí)進(jìn)行糖尿病足嚴(yán)重性評(píng)估（B）。

　　盡管Wagner分級(jí)系統(tǒng)簡單易行，被西方國家廣泛使用，但是不能覆蓋糖尿病足患者血運(yùn)和感染情況，僅僅是深度分級(jí)。而Texas大學(xué)分級(jí)針對(duì)深部、血運(yùn)和感染進(jìn)行分級(jí)與分層，該指南提出前者適用于門診患者，后者適用于住院患者。

　　筆者認(rèn)為，Texas大學(xué)分級(jí)在門診和病房都可以使用，如果需要進(jìn)行詳細(xì)的臨床研究，建議使用PEDIS分級(jí)方法。

　　問題2：如何判斷糖尿病足潰瘍的細(xì)菌感染？

　　推薦為綜合性評(píng)估：包括臨床表現(xiàn)、血液指標(biāo)、影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)（B)。

　　按照臨床表現(xiàn)，首先分為非威脅肢體的感染和威脅肢體的感染。前者往往潰瘍表淺，直徑在2cm以內(nèi)，無筋膜炎、膿腔、骨髓炎、血運(yùn)相對(duì)好、血糖控制好；后者為深部感染，有缺血、血糖控制差。

　　筆者認(rèn)為，這種分類方法在臨床上很實(shí)用，可以首先對(duì)病情進(jìn)行初步判斷。

　　指南還強(qiáng)調(diào)，由于糖尿病患者存在神經(jīng)病變，所以紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)不典型，這時(shí)需要結(jié)合血液學(xué)指標(biāo)，主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）。這里需要和大家分享的是，許多老年人的WBC計(jì)數(shù)一般不高，而CRP和ESR相對(duì)敏感。對(duì)于深部感染，有些患者的CRP也不一定會(huì)升高。

　　X線平片在早期不易發(fā)現(xiàn)骨髓炎，但是對(duì)于軟組織感染、氣性壞疽的診斷有幫助。CT和MRI在需要進(jìn)一步評(píng)估時(shí)再進(jìn)行。而國際糖尿病足工作組更多推薦在診斷骨髓炎困難時(shí)，使用MRI。

　　對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)，首先取材要正確，在清創(chuàng)后再進(jìn)行深部組織取材，同時(shí)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，還強(qiáng)調(diào)要有定植菌、污染菌和致病菌的概念。同時(shí)提到產(chǎn)生生物膜的細(xì)菌往往容易耐藥。

　　筆者認(rèn)為，對(duì)于糖尿病足感染的判斷的確應(yīng)該如此，綜合分析。對(duì)于有些糖尿病足患者，其潰瘍有壞死組織，但沒有紅腫熱痛，白細(xì)胞總數(shù)及分類不高，但CRP和／或ESR升高，應(yīng)該考慮存在感染，使用抗生素。不能唯細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果論，一定要綜合分析。對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，但是創(chuàng)面清潔，生長好的，部分患者也可以停用抗生素。

　　問題3：影像學(xué)診斷對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病足骨髓炎有效嗎？

　　盡管骨質(zhì)暴露及探針探及骨質(zhì)試驗(yàn)提示有骨髓炎，但是影像學(xué)檢查特別是MRI，被推薦可以提供更加精確的診斷（B）。

　　足部X線、骨掃描和白細(xì)胞標(biāo)記的骨掃描也被推薦作為選項(xiàng)（C1）。

　　現(xiàn)在指南都不把“金標(biāo)準(zhǔn)”骨活檢或者骨培養(yǎng)作為診斷骨髓炎的依據(jù)，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷較大，早期不宜獲得，所以骨質(zhì)暴露、探針探及骨試驗(yàn)聯(lián)合影像學(xué)（連續(xù)足部拍片）就可以做出骨髓炎診斷。當(dāng)需要確定骨髓炎的具體病變，以及需要與神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病鑒別時(shí)，MRI是首選。

　　問題4：糖尿病足感染的潰瘍中哪些藥物局部使用有效？

　　對(duì)于輕度糖尿病足感染，推薦使用卡地姆碘，磺胺嘧啶銀和聚維酮碘（B）。

　　由于缺乏充分的證據(jù)，不推薦含有抗生素的凝膠在糖尿病足潰瘍中使用（C2）。

　　筆者認(rèn)為，碘制劑和銀制劑的殺菌作用非常確切，但是需要注意，對(duì)于后期進(jìn)入組織修復(fù)期的潰瘍創(chuàng)面，要盡量少用或者僅僅做短暫消毒用，不能停留創(chuàng)面時(shí)間過長。

　　局部抗生素的使用主要是由于證據(jù)的不足，但是也沒有反對(duì)使用。所以臨床醫(yī)生對(duì)于一些特殊的創(chuàng)面，可以考慮適當(dāng)使用。

　　問題5：糖尿病足潰瘍感染使用全身抗生素有效嗎？

　　全身抗生素是被推薦用于糖尿病足潰瘍感染的，這些抗生素包括哌拉西林/三唑巴坦、亞安培南、頭孢唑林、頭孢氨芐、阿莫西林/他巴唑坦、利奈唑胺、阿莫西林/克拉維酸鉀、克林霉素（B）。這里指出，輕度感染使用療程為1~2周，重度感染使用療程2周以上。