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胰島素治療糖尿病的利與弊

2016-12-13 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:胰島素的問(wèn)世挽救了無(wú)數(shù)糖尿病患者特別是1型糖尿病患者的生命。胰島素治療能有效降糖,口服降糖藥物(OAD)治療不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素是2型糖尿病。

  胰島素治療糖尿病的“利”

  胰島素的問(wèn)世挽救了無(wú)數(shù)糖尿病患者特別是1型糖尿病患者的生命。胰島素治療能有效降糖,口服降糖藥物(OAD)治療不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素是2型糖尿病

  降糖達(dá)標(biāo)的最佳選擇之一。UKPDS及其10年隨訪以及DCCT-EDIC研究表明,強(qiáng)化降糖治療顯著減少糖尿病的微血管病變和大血管病變。我國(guó)近30年糖尿病患病率劇增,由上世紀(jì)80年代的0.67%增加至2010年的11.6%,增長(zhǎng)近17倍,但糖尿病治療的達(dá)標(biāo)率卻不及1/4,其主要原因就與胰島素使用不及時(shí)有關(guān)。研究證實(shí),新發(fā)2型糖尿病首先給予多次胰島素短期強(qiáng)化治療(連續(xù)皮下注射或多次胰島素注射,如1基礎(chǔ)+3餐時(shí))更有助于新發(fā)糖尿病的臨床緩解和逆轉(zhuǎn)。

  胰島素治療能否保護(hù)胰島β細(xì)胞功能,是近年熱門話題。隨著病程的延長(zhǎng),2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能逐漸發(fā)生減退。早期使用胰島素治療,控制血糖達(dá)標(biāo),保護(hù)胰島β細(xì)胞并逆轉(zhuǎn)或者緩解2型糖尿病。2008年,翁建平教授等對(duì)382例初診2型糖尿病患者給予短期多次胰島素注射、胰島素皮下連續(xù)輸注或口服降糖藥物強(qiáng)化治療進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究表明,停用所用降糖藥物1年,胰島素強(qiáng)化治療的臨床緩解率明顯高于口服藥物降糖組,且胰島β細(xì)胞功能改善。

  美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2015年糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新診斷2型糖尿病的治療選擇中首次加入了短期胰島素治療。

  胰島素治療糖尿病的“弊”

  胰島素治療最常見(jiàn)的不良事件是低血糖和體重增加。

  低血糖是胰島素治療最值得關(guān)注的不良反應(yīng),易引發(fā)心腦血管事件。2015年歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(EASD)年會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)大型研究納入27965例OAD治療和20005例胰島素治療的2型糖尿病患者,校正其他相關(guān)影響因素后,患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性呈U型曲線,隨著血糖下降,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇增加(如圖)。

  除此之外,胰島素與腫瘤發(fā)生的關(guān)系一直備受關(guān)注。作為一種生長(zhǎng)因子,胰島素能促進(jìn)體內(nèi)正常細(xì)胞甚或癌細(xì)胞增殖,是一種促分裂因子。胰島素與胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-1和胰島素受體結(jié)合可促進(jìn)細(xì)胞增殖。胰島素是IGF-1受體的弱激動(dòng)劑,但后者具有非常強(qiáng)的促增殖作用。因此,胰島素的降糖作用無(wú)法與其促增殖作用完全分開(kāi)。所有胰島素制劑中,以速效胰島素類似物和甘精胰島素對(duì)IGF-1受體的親和性最強(qiáng),因此兩者在體內(nèi)促增殖作用更強(qiáng)。有不少研究

  探討了胰島素治療與癌癥發(fā)病的關(guān)聯(lián),甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸研究(ORIGIN),采用相對(duì)小劑量甘精胰島素[<0.35U/(kg·d)]與非胰島素治療,隨無(wú)顯著差異。

  無(wú)論是低血糖、體重增加,還是腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加,胰島素治療糖尿病積極影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了它可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

  在胰島素治療過(guò)程中,有無(wú)胰島素抵抗、有無(wú)肥胖以及體內(nèi)C肽水平對(duì)治療結(jié)果都有影響。2015年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)KellyWest獎(jiǎng)獲得者納拉揚(yáng)(K.M.

  VenkatNarayan)教授曾建議將2型糖尿病分為2A型和2B型——以胰島素抵抗為主(多肥胖)的患者為2A型,以胰島素缺乏為主(多不肥胖)的為2B型。以胰島素抵抗為主的2A型肥胖患者,使用較大劑量胰島素治療雖使血糖有不同程度下降,但同時(shí)體重和心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加,弊大于利。這類患者宜選擇胰高血糖素樣肽(GLP)-1受體激動(dòng)劑、增敏劑和二甲雙胍或手術(shù)治療。以胰島素缺乏為主的2B型非肥胖患者,C肽水平偏低,使用胰島素治療會(huì)獲益更多。

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