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2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級(jí)預(yù)防指南

2016-12-13 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:控制高血壓和高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效,但相對(duì)而言高血壓的控制具有較短時(shí)間可獲益,安全性高,治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。

  一、藥物干預(yù)中高血壓的控制為何排在首位?

  1.一級(jí)預(yù)防:英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示,在新診斷的糖尿病患者中,采用強(qiáng)化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)(HOT)以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示,強(qiáng)化的血壓控制可以降低無(wú)明顯CCVD的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。

  2.二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危:ADVANCE研究顯示,強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病患者CCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及CCVD發(fā)生后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。ADVANCE后續(xù)的6年隨訪研究(ADVANCE鄄ON)顯示降壓對(duì)CCVD保護(hù)有后續(xù)效應(yīng)。血糖控制在病程長(zhǎng)的ASCCVD極高危患者或CCVD二級(jí)預(yù)防中的腎臟保護(hù)作用存在后續(xù)效應(yīng),但沒(méi)有降低其死亡。ADVANCE鄄BP顯示糖尿病患者強(qiáng)化降壓治療5年,可有效降低任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

  通過(guò)上述分析可以認(rèn)為:控制高血壓和高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效,但相對(duì)而言高血壓的控制具有較短時(shí)間可獲益,安全性高,治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。

  二、使用他汀的重要性為何超過(guò)控制血糖?

  1.一級(jí)預(yù)防:在阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)中納入2838例糖尿病患者,隨訪3.9年,因阿托伐他汀組療效顯著而提前終止,主要終點(diǎn)(主要心血管事件)降低37%(隨訪3.9年)。盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)(ASCOT)糖尿病亞組中,阿托伐他汀降低主要心血管事件23%(隨訪3.3年)。UKPDS顯示,嚴(yán)格控制血糖10年后才顯示出大血管獲益。對(duì)于ASCCVD的一級(jí)預(yù)防,他汀與控制血糖二者均有證據(jù),但他汀起效快,且他汀的使用比降糖藥物簡(jiǎn)單。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面,使用他汀可能“回報(bào)冶更高。

  2.二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危:他汀類藥物在糖尿病ASCCVD二級(jí)預(yù)防人群的獲益數(shù)據(jù)主要來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的糖尿病亞組分析。斯堪地那維亞辛伐他汀生存研究(4S研究)糖尿病亞組分析顯示,辛伐他汀(20~40mg/d)可減少糖尿病合并CHD患者ASCCVD的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),且在糖尿病患者中的預(yù)防效果優(yōu)于非糖尿病患者,可能由于糖尿病患者有更高的再發(fā)CHD和其他血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。CARE研究隨訪5年,對(duì)糖尿病合并心肌梗死的患者(586例,占總研究人數(shù)的14.1%)亞組分析發(fā)現(xiàn),普伐他汀可使糖尿病組冠脈事件再發(fā)生率的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低8.1%。TNT研究納入1501例糖尿病合并CHD患者,隨機(jī)分為阿托伐他汀10mg/d組或80mg/d組,平均隨訪4.9年,強(qiáng)化組較非強(qiáng)化組主要血管事件發(fā)生率降低25%,且2組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

  因此,雖然缺乏降糖與他汀治療對(duì)糖尿病ASCCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防效果的頭對(duì)頭比較研究,通過(guò)分析不難得出結(jié)論:他汀的使用和控制高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效,但相對(duì)而言他汀的使用同樣具有較短時(shí)間可獲益,安全性高,治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。無(wú)論是ASCCVD一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防,他汀的重要性均超過(guò)血糖。

  三、二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要?

  有癥狀的ASCCVD患者,無(wú)論是否存在糖尿病,抗血小板治療(主要是用阿司匹林)效果相似。ASCCVD二級(jí)預(yù)防中,統(tǒng)一推薦用常規(guī)小劑量阿司匹林。抗血小板治療在ASCCVD二級(jí)預(yù)防中獲益明確,但沒(méi)有高質(zhì)量RCT證明血糖控制在ASCCVD二級(jí)預(yù)防中的確切效應(yīng)。

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