糖尿病腎臟?。―KD）是慢性腎臟疾?。–KD）的重要病因。由于相當(dāng)部分內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師對于CKD認(rèn)識往往不足，當(dāng)糖尿病伴CKD時(shí)，內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師極易盲目地將其歸因?yàn)镃KD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD時(shí)，腎臟損害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。

　　為規(guī)范我國DKD篩查與診斷，提高廣大內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師對于DKD的認(rèn)識，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織內(nèi)分泌與腎臟病學(xué)相關(guān)專家制定了《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》，發(fā)表于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2015年5月第31卷第5期。本共識僅局限于內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師診治的DKD患者，不討論已轉(zhuǎn)入腎病專科診治的患者。

　　DKD的定義

　　DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。

　　DKD的臨床診斷思路

　　明確糖尿病是否合并CKD

　　CKD診斷依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（表1）。

　　由于目前DKD的臨床診斷缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，當(dāng)糖尿病患者合并CKD時(shí)，應(yīng)考慮如下。

　　能否肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或者高血糖為CKD的起始病因

　　1型糖尿病患者病程在10年以上，對于大多數(shù)患者而言高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷時(shí)機(jī)通常較晚，無法明確具體發(fā)病時(shí)間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險(xiǎn)因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

　　是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　無論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

　　是否存在non-DKD

　　臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：

　?。?）病程較短（1型糖尿?。?0年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；

　　（2）GFR較低或下降過快；

　?。?）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；

　?。?）頑固性高血壓；

　?。?）出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣；

　　（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

　　（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降大于30%；

　　（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

　　轉(zhuǎn)診問題

　　若患者不能滿足DKD診斷條件時(shí)，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，有困難時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？?，并由腎臟病專家進(jìn)一步明確CKD病因。

　　DKD的臨床診斷依據(jù)

　　至少具備以下1條：

　?。?）能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。

　?。?）已有病理學(xué)診斷的支持：對于已行腎穿刺病理檢查的患者,如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

　　DKD腎臟受損的評估

　　當(dāng)DKD的臨床診斷確立后應(yīng)進(jìn)行全面的腎臟受損情況評估，評估內(nèi)容為：

　　DKD腎小球受累的分期

　　分為臨床期與病理期。

　?。?）臨床分期：對于DKD的臨床分期推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿（CGA）分期。

　?。?）DKD腎小球病變病理分級：糖尿病伴DKD一般無需作病理診斷，若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行腎小球病理分級。

　　DKD腎小管受累的臨床評估

　　推薦對DKD患者的腎小管受累情況也進(jìn)行臨床評估?？梢罁?jù)所在醫(yī)院條件，選擇如尿α1微球蛋白（α1-MG）等指標(biāo)檢測。

　　腎臟形態(tài)評估

　　為了全面評估DKD同時(shí)排除non-DKD，推薦常規(guī)行腎臟的影像學(xué)檢查評估腎臟形態(tài)。其中，以腎臟超聲作為首選，其簡單、無創(chuàng)，可有效評估腎臟大小、排除梗阻、腎盂腎炎、結(jié)石等其他臨床情況。

　　腎動(dòng)脈評估

　　對于糖尿病合并CKD且懷疑腎動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)盡可能避免使用造影劑。對于此類患者，推薦選用核磁共振血管成像（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評估腎動(dòng)脈狹窄情況。

　　其他損害

　　糖尿病還可對腎臟造成非特異的損害。

　　完整的DKD臨床診斷建議

　　鑒于糖尿病的腎臟損害累及全腎，共識建議完整的DKD診斷應(yīng)該包括：腎小球病變（臨床分期參照2012年KDIGO指南，如診斷為G1A1）、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管四個(gè)方面。

　　DKD腎臟之外其他病變的評估

　　本共識推薦對DKD的腎外病變進(jìn)行評估。

　　1.心腦血管疾病（CCVD）及風(fēng)險(xiǎn)：對于DKD患者，至少每年評估一次CCVD風(fēng)險(xiǎn)，評估具體內(nèi)容應(yīng)包括：CCVD病史、年齡、有無CCVD危險(xiǎn)因素（吸煙、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高血壓及家族史、腹型肥胖）、腎臟損害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房顫（可致卒中）、頸動(dòng)脈狹窄（可致卒中）。

　　2.營養(yǎng)狀態(tài)：合理的評估和改善患者營養(yǎng)狀況可減少患者不良預(yù)后的發(fā)生。我們推薦由營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估和監(jiān)測。當(dāng)GFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時(shí)機(jī)，監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而定。DKD營養(yǎng)狀態(tài)綜合評定的內(nèi)容如下：（1）人體測量；（2）生化指標(biāo)；（3）通過主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）量表評定,并給出SGA評分等級。

　　3.當(dāng)GFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)，還需對CCVD、營養(yǎng)不良以外的其他CKD并發(fā)癥進(jìn)行評估：包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病鄄礦物質(zhì)-骨代謝異常（CKD-MBD）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

　　糖尿病患者CKD及DKD的早期篩查

　　所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查CKD，如：尿沉渣、GFR、尿白蛋白與肌酐比值（ACR）與腎臟超聲檢查。

　　DKD的篩查：

　　腎小球受累的早期篩查

　?。?）篩查時(shí)機(jī)：初始篩查的時(shí)機(jī)為：1型糖尿病患者病程≥5年；2型糖尿病患者確診時(shí)。無CKD者每年1次篩查。

　?。?）篩查指標(biāo)：DKD篩查指標(biāo)應(yīng)包括：①任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測ACR評估尿白蛋白排泄；②測量血肌酐值，并計(jì)算eGFR。

　?。?）注意事項(xiàng)：①尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素的影響，如24h內(nèi)的劇烈運(yùn)動(dòng)、長時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等。如果在上述臨床情況下進(jìn)行尿白蛋白排泄的檢測可造成假陽性結(jié)果。因此推薦在排除上述臨床情況后,再篩查ACR。②推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3~6個(gè)月內(nèi)的2~3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)。

　　腎小管受累的早期篩查

　?。?）篩查時(shí)機(jī)：推薦對G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者,進(jìn)行腎小管受累的篩查。

　　（2）篩查指標(biāo)：推薦采用任意時(shí)點(diǎn)（清晨首次尿最佳）尿標(biāo)本測定α-MG。

　?。?）注意事項(xiàng)：排除影響因素，依據(jù)2~3次結(jié)果判定。

　　腎臟血管受累的早期篩查

　　可使用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，測量腎微小動(dòng)脈血流參數(shù)。

　　向腎臟專科轉(zhuǎn)診問題

　　DKD的首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師，因此明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟?？平邮芄芾砗椭委煹臅r(shí)機(jī)顯得尤為重要。推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？频臅r(shí)機(jī)為：

　?。?）糖尿病患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病患者合并non-DKD時(shí)；

　?。?）腎病綜合征等大量蛋白量時(shí)；

　　（3）患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、CKD-MBD、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，內(nèi)分泌科糖尿病醫(yī)師無法管理時(shí)；

　?。?）疾病進(jìn)入終末期，eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)。