月23-24日，中日友好醫(yī)院《明道講堂》之“內(nèi)分泌糖尿病診治多學(xué)科研討會”暨繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班開課。研討會針對糖尿病相關(guān)的多學(xué)科交叉問題，圍繞臨床中常見問題展開了學(xué)術(shù)探討。

　　研討會開場，楊文英教授從目前最新指南出發(fā)，為大家梳理了包括中國在內(nèi)的最新糖尿病指南更新要點，并由此對未來糖尿病治療趨勢作出預(yù)測。本報記者摘取報告主要內(nèi)容與讀者共享。

　　IDF調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球3.87億糖尿病患者，患病率8.3%。以上數(shù)字在中國分別為1億和10%。這代表著，我國20歲以上人群的2型糖尿病患病率超過全球平均水平，患病總?cè)藬?shù)也超過全球1/4。無論是糖尿病的防還是治，中國都是世界上負擔(dān)最沉重的國家。

　　一、流行病學(xué)數(shù)據(jù)告訴我們什么？

　　1.糖尿病增長態(tài)勢：發(fā)達國家和發(fā)展中國家有何區(qū)別？

　　近10年來，美國糖尿病患病率增長基本已進入平臺期，總體患病率低于10%。美國是一個肥胖“盛行”的國家，雖然人群總體BMI水平高，但其糖尿病患病率并未像肥胖流行那樣持續(xù)升高。

　　在中國，從1986年至今的30年間，糖尿病患病率從1%增長到10%左右，增速遠遠超過美國等發(fā)達國家。我們不禁要問，中國人群肥胖比例低于美國，但為何糖尿病患病率和增長速度都超過美國？這是特別值得探討的問題。

　　2.中國糖尿病流行特點

　　第一，90%以上為2型糖尿病。

　　第二，與經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，但值得一提的是，經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)糖尿病前期患病率已經(jīng)明顯高于城市。因此可以推測，今后5~10年，農(nóng)村糖尿病患病率的增長會超過城市，基層糖尿病防治的擔(dān)子就會更重。

　　第三，男性、低水平教育是危險因素。90年代，女性糖尿病發(fā)生風(fēng)險高于男性；到2010年，男性糖尿病發(fā)病率已明顯高于女性。調(diào)查其原因發(fā)現(xiàn)，中年男性肥胖、高血壓等危險因素均明顯高于同年齡段女性，導(dǎo)致了糖尿病發(fā)生風(fēng)險的升高。

　　第四，我國糖尿病人群具有自己的表型特點。我國糖尿病患者BMI約25kg/m2，遠低于高加索人群的30kg/m2；中國人群餐后高血糖比例高，新診斷患者中，單純餐后高血糖者占50%，這也是臨床用藥不同于西方的一個原因。

　　第五，我國糖尿病患者合并心腦血管病常見，以卒中為主。

　　楊文英教授還指出，造成我國糖尿病流行的可能原因有城市化、老齡化、生活方式改變、肥胖和超重增加、篩查方法變化、中國人群的易感性以及糖尿病生存期增加。

　　3.中國糖尿病控制情況不樂觀

　　數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病人群的診斷率僅不足40%，接受治療者25.8%，血糖控制達標(biāo)者者僅10%，平均HbA1c控制不理想。2010年全國600多家醫(yī)院的橫斷面調(diào)查顯示，糖尿病患者接受單純口服藥物治療者HbA1c7.67%，口服藥物聯(lián)合GLP-1受體類似物或胰島素治療者平均HbA1c分別為7.8%和8.21%。

　　二、話指南

　　1.關(guān)于指南修訂

　　國內(nèi)外不同指南面向的指導(dǎo)人群不同。IDF、ADA/EASD、CDS糖尿病指南分別面向全球2型糖尿病患者、歐美地區(qū)2型糖尿病患者和中國2型糖尿病患者。所以，相對于ADA/EASD指南，中國更傾向于遵從IDF指南，根據(jù)IDF指南的變化修正中國指南。

　　中國至今共修訂了4版糖尿病指南，分別是2004版、2007版、2010版和2013版，今年將修訂2013版。其中，2007年恰逢IDF西太平洋地區(qū)指南發(fā)布，所以2007版指南是按照國際標(biāo)準(zhǔn)進行的修訂。2010和2013版指南均是在2007年基礎(chǔ)上加入新證據(jù)，因此總體來說，中國2型糖尿病指南的修訂是在IDF指南指導(dǎo)下進行。

　　2.臨床醫(yī)生需要關(guān)注指南的哪些主要變化？

　　1）2型糖尿病高危因素和糖尿病前期篩查

　　年齡、糖代謝異常因素、體重異常、生活方式、遺傳因素、代謝異常因素、合并基礎(chǔ)疾病是中國人群易患糖尿病的危險因素。

　　2013版中國2型糖尿病防治指南對這些危險因素的界定如下。

　?、倌挲g因素：≥40歲。2010版指南中年齡界定為45歲。

　?、谔谴x異常因素：有糖調(diào)節(jié)受損史。這是WHO1999年分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中國國情，我國并未采用美國標(biāo)準(zhǔn)。

　?、垠w重異常：超重-BMI≥24kg/m2，肥胖-BMI≥28kg/m2，中心性肥胖-腰圍男性≥90cm、女性≥85cm。

　?、苌罘绞剑红o坐生活方式為主。

　　⑤遺傳因素：一級親屬中有2型糖尿病史，巨大兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史的婦女。

　?、薮x異常因素：高血壓或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療。

　　⑦合并基礎(chǔ)疾?。簞用}粥樣硬化性心腦血管病患者；一過性類固醇糖尿病病史患者；多囊卵巢綜合癥患者；長期接受抗精神病和抗抑郁治療患者。

　　按照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，2007-2008年中國14省市近5萬名20歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查顯示糖尿病前期患病率15.5%；按照2010年ADA標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國31省市近10萬名20歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病前期患病率50.1%。

　　楊文英教授指出，盡管不同研究采用的糖尿病調(diào)查方法甚至診斷方法都不一樣，但我國糖尿病后備軍數(shù)量之大確實令人擔(dān)憂。

　　另外，我們很希望通過一個簡單公式對人群進行評分，從而篩查出糖尿病高危人群。因此，2013版中國指南新增了糖尿病篩查評分標(biāo)準(zhǔn)，不用抽血，通過年齡、收縮壓、腰圍、BMI幾個簡單危險因素進行評分，即可預(yù)測一個人的糖尿病發(fā)生風(fēng)險?？偡?ge;25分者應(yīng)進行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗。具體見下圖。

　　2）HbA1c對糖尿病診斷的意義

　　HbA1c較OGTT簡單易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進食時間和短期生活方式影響。2015版ADA和AACE指南均提出，將HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。但2013版中國指南明確提出，僅將HbA1c作為血糖控制目標(biāo)的一部分，而不作為糖尿病診斷指標(biāo)。其原因是，我國檢測HbA1c方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定儀器和質(zhì)量控制不能符合目前診斷要求。

　　3）血糖控制目標(biāo)的演變

　　2007版CDS指南血糖控制目標(biāo)HbA1c＜6.5%，2013版指南則把該指標(biāo)目標(biāo)值放寬到＜7%，甚至強調(diào)老年患者根據(jù)個體化情況可放寬到8%。這是因為，近年來的大型臨場研究并未證明將HbA1c降至7%以下獲益更多。相反，研究還顯示，一味追求降低HbA1c帶給我們更多的是教訓(xùn)。

　　但是，楊文英教授強調(diào)，將HbA1c降至7%以下只是治療的“門檻”，而不是終點。當(dāng)遇到年輕、病程短、無嚴重并發(fā)癥的患者，且經(jīng)過對治療方法的評估確定無嚴重低血糖風(fēng)險，推薦將HbA1c降至6.5%甚至6%以下。因此，2013版中國指南指出，對于高血糖控制總體目標(biāo)的首要原則是個體化，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴重程度進行綜合考慮。

　　UKPDS研究以及研究后10年隨訪告訴我們，早期強化血糖控制降低遠期血管并發(fā)癥風(fēng)險；DCCT/EDIC研究顯示，長期強化血糖控制減少微血管和心血管病發(fā)生率；Kumamoto研究顯示，HbA1c＜6.5%可降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險。

　　楊文英教授認為，設(shè)定血糖控制目標(biāo)需要平衡血糖控制的獲益與風(fēng)險，既要保證降糖療效，力爭降低長期心臟與血管事件，又要盡量避免低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。為了達到降低遠期血管事件風(fēng)險，血糖目標(biāo)需個體化。

　　2015版ADA與EASD聲明對提出了對血糖控制目標(biāo)的個體化。以HbA1c7%為“分隔點”，再根據(jù)潛在低血糖風(fēng)險及藥物副作用、糖尿病病程、預(yù)期壽命、有無重要伴隨疾病、是否已合并血管并發(fā)癥、患者態(tài)度及治療努力、資源和支持系統(tǒng)幾個因素制定個體化的高血糖管理方式。

　　關(guān)于兒童糖尿病，指南取消了之前按照年齡制定不同降糖目標(biāo)的方法，目前統(tǒng)一把HbA1c達標(biāo)值定為＜7.5%。成人1型糖尿病與2型糖尿病降糖目標(biāo)一致，均為HbA1c＜7%。

　　3）2型糖尿病的藥物治療

　　在生活方式干預(yù)血糖不達標(biāo)時，應(yīng)開始藥物治療。二甲雙胍仍是目前單藥治療的首選，但要考慮腎臟功能的影響。ADA最新指南指出，當(dāng)eGFR為45~60ml/min/1.73m2時，考慮劑量調(diào)整；當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m2時，考慮停藥。應(yīng)根據(jù)降糖效果、副作用、對體重的影響、低血糖風(fēng)險和費用等選擇降糖藥物。

　　降糖藥物聯(lián)合治療是一個循序漸進的過程，需掌握聯(lián)合的時機。單藥起始治療3個月HbA1c未達標(biāo)時，進行兩藥聯(lián)合治療；兩藥聯(lián)合治療3個月HbA1c未達標(biāo)時，啟動三藥聯(lián)合治療，難治性患者考慮加用TZDs或SGLT-2抑制劑?？诜堤撬幬锫?lián)合控糖不達標(biāo)時，加用注射治療；已聯(lián)合GLP-1受體激動劑者，加用基礎(chǔ)胰島素；已聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的，加用GLP-1受體激動劑或餐時胰島素。

　　2005年開始，IDF指南推薦基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素均可以作為起始胰島素治療的選擇，而ADA和EASD指南則至今只推薦基礎(chǔ)胰島素作為唯一的起始胰島素治療選擇。我國與IDF指南接軌，推薦二者均可。在中國，近年來胰島素治療理念不斷完善，預(yù)混胰島素越來越受到重視。

　　4）并發(fā)癥和合并癥

　　各國指南告訴我們，糖尿病患者2/3合并高血壓，2/3伴有血脂異常，兩個危險因素都要控制好。

　　對于糖尿病腎病的低蛋白飲食，2013版CDS指南推薦有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日0.8g/kg，大量蛋白尿并有明顯腎功能減退者限制在每日0.6g/kg。而美國2015版ADA和AACE指南則對所有糖尿病腎病患者做出了蛋白質(zhì)日攝入量0.8g/kg的推薦。

　　三、展望

　　楊文英教授最后指出，未來1~3年，通過各種臨床試驗結(jié)果，降糖治療對心血管的長期影響數(shù)據(jù)會更多。此外，美國GRADE研究將評價應(yīng)用二甲雙胍后不同類型降糖藥物的長期療效，結(jié)果將在2020年呈現(xiàn)。未來，基于證據(jù)的不斷增加，2型糖尿病治療的指南和聯(lián)合聲明將不斷更新和完善。