糖尿病是常見代謝性疾病，其發(fā)病率正逐年上升，目前影響糖尿病患者生存率的主要原因是心血管疾病（CVD）。關(guān)于“糖尿病患者是否都需要接受他汀治療”，來自英國倫敦帝國學(xué)院的KausikRay教授和Glasgow大學(xué)NaveedSattar教授在EASD2016年會上進(jìn)行了精彩的辯論。
正方：KausikRay教授
1.糖尿病患者CVD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，目前大量突發(fā)冠心病事件發(fā)生在干預(yù)不當(dāng)?shù)?/3中、低危糖尿病人群，且發(fā)生糖尿病的年齡越早，預(yù)期壽命減少的就越多；
2.由于吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素的存在，現(xiàn)有的評估系統(tǒng)并不能準(zhǔn)確反映糖尿病患者CVD指數(shù)，與其通過尋找生物標(biāo)記物等方式來提高評估精準(zhǔn)性，不如像很多指南推薦的那樣，降低啟動他汀治療的閾值；
3.現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)顯示，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，患者均能從他汀類藥物的降脂治療中明顯獲益；
4.大量研究表明，“早診斷、早治療”可以明顯延長糖尿病患者的預(yù)期壽命，且高強(qiáng)度降脂治療較低強(qiáng)度降脂治療能夠進(jìn)一步減少CVD的發(fā)生率；
5.Lancet近期也發(fā)文稱，他汀類藥物顯示出良好的效應(yīng)性和安全性，以往關(guān)于他汀類藥物副作用的夸張言論很可能導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)人群他汀類藥物的使用不足。因此，Ray教授認(rèn)為，絕大多數(shù)糖尿病患者均應(yīng)使用他汀治療。
反方：NaveedSattar教授
性價(jià)比很高的他汀類藥物對于糖尿病患者降脂治療確有積極影響，但對部分特殊人群不能一概而論。比如：
1.對于少數(shù)不能耐受他汀的糖尿病患者，他汀類藥物可導(dǎo)致其肌酐激酶升高；
2.對于低CVD風(fēng)險(xiǎn)的1型糖尿病患者，他汀治療不能明顯延長預(yù)期壽命；
3.對于計(jì)劃妊娠或者已經(jīng)妊娠的糖尿病患者，他汀并不適用；
4.對于低CVD風(fēng)險(xiǎn)合并高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群，他汀可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期體重增加和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高；
5.對于健康的老年人群和預(yù)期壽命較短的高齡人群，他汀治療帶來的獲益并不明顯；
6.對于具有致命疾病的人群，停止他汀治療反而可能帶來積極影響。因此，上述人群均需考慮他汀帶來的風(fēng)險(xiǎn)效益比，而不是盲目地給予藥物干預(yù)。
筆者觀點(diǎn)
縱觀本次辯論，KausikRay教授立足于絕大多數(shù)糖尿病人群，強(qiáng)調(diào)了我們要早期、強(qiáng)效、安全地啟動他汀類藥物治療，而NaveedSattar教授更多側(cè)重于少數(shù)特殊糖尿病人群，表明糖尿病個(gè)體化治療的重要性和必要性，兩者相輔相成，缺一不可。結(jié)合我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，普通人群血脂異常的發(fā)生率為20%～40%，而糖尿病人群中合并血脂異常者占約60%；CTT薈萃分析則顯示，LDL-C每降低1mmol/L或38.7mg/dl，CVD發(fā)病率就降低23%，冠心病死亡率就降低20%，因此盡早啟動他汀類藥物治療、減少心血管事件發(fā)生率對于糖尿病患者至關(guān)重要。與此同時(shí)，基于風(fēng)險(xiǎn)評估的個(gè)體化治療也是臨床實(shí)踐的重要指導(dǎo)原則，但在CVD風(fēng)險(xiǎn)評估工具的選擇上，ACC/AHA指南、ESC/EAS指南、IAS指南等卻充滿爭議。對此，我們強(qiáng)烈呼吁建立符合中國國情的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，幫助臨床工作者更好地進(jìn)行糖尿病人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)評估，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分層干預(yù)，采取更有針對性的降脂措施。
根據(jù)最新發(fā)布的《中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南》：1.對于無其他CVD因素且無靶器官損害者，LDL－C應(yīng)降至2.6mmol/L以下，其中年齡大于40歲或合并糖尿病腎臟疾病的2型糖尿病患者在LDL－C達(dá)標(biāo)后仍需給予中等強(qiáng)度的他汀治療；2.對于糖尿病合并高血壓或其他危險(xiǎn)因素患者，LDL－C應(yīng)降至1.8mmol/L或至少降低50%，同時(shí)也應(yīng)持續(xù)中等強(qiáng)度的他汀治療；3.對于糖尿病合并冠心病人群，應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀將LDL－C降至1.4mmol/L或至少降低50%。
總而言之，絕大多數(shù)糖尿病患者應(yīng)該早期啟動他汀治療，但對于部分特殊糖尿病人群，我們也要防止他汀類藥物的過度使用。我們提倡在風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定糖尿病患者的個(gè)體化方案，提高患者治療的依從性，保證患者在臨床實(shí)踐中真正受益。
單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的
健客價(jià)： ￥116本品適用于有部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要適用人群為糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥146硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片：單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥838捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥144本品配合飲食和運(yùn)動治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥148本配合飲食和運(yùn)動治療，用于二甲雙胍單藥治療達(dá)最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的成人2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥185本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運(yùn)動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78適用于單用飲食和運(yùn)動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥15本品可作為單藥治療，或與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (詳見包裝內(nèi)部說明書)
健客價(jià)： ￥92適用于控制飲食、運(yùn)動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿病（例如，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià)： ￥16用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運(yùn)動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運(yùn)動均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià)： ￥27用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運(yùn)動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運(yùn)動均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià)： ￥50捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥368主要用于成年性糖尿病無酮尿者，血糖未能降低至正常值的糖尿病患者可與本藥合并使用；對依賴胰島素而療效不顯著的肥胖癥者，本品可作輔助治療。
健客價(jià)： ￥15適用于單用飲食和運(yùn)動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺酰脲類或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥15適用于單用飲食和運(yùn)動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥14用于2型糖尿病患者的治療，可單獨(dú)使用，也可在飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時(shí)，它也可與磺脲、二甲雙胍或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥36用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥39用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥20用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥18利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用，配合飲食控制和運(yùn)動，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià)： ￥70適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。
健客價(jià)： ￥62用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運(yùn)動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對
健客價(jià)： ￥46適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價(jià)： ￥5.5
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