2型糖尿病患者他汀類藥物的選擇

2016-11-17 來源：糖尿病好醫(yī)生標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：北歐辛伐他汀生存研究(4S)結(jié)果顯示，應(yīng)用辛伐他汀治療后，202例糖尿病患者的冠心病事件減少了55%(P=0.002)。TC、LDL-C與TG分別平均下降25%、35%與10%，HDL-C上升8%。

　　在2型糖尿病為了有效地預(yù)防和治療心腦血管疾病，應(yīng)積極、綜合地進(jìn)行降脂治療。美國糖尿病協(xié)會（ADA）2004年關(guān)于2型糖尿病的治療指南提出降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危險(xiǎn)的首要目標(biāo)，治療目標(biāo)為LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L），對于年齡大于40歲，不論其基線水平高低，均鼓勵(lì)應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C降低30%以上。目前臨床上使用的他汀類藥物有：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，其中辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀通過細(xì)胞色素CP4503A4代謝，而普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀則不然，因此后三者與其它藥物間的相互作用相對少些。在眾多的他汀類藥物中為糖尿病患者選擇合適的他汀藥物仍然是臨床醫(yī)生所面對的無數(shù)挑戰(zhàn)之一。

　　2004年阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)是第一個(gè)設(shè)計(jì)在單純的2型糖尿病患者中進(jìn)行評估對主要心血管事件一級預(yù)防作用的前瞻性研究。80mg治療使主要終點(diǎn)事件減少37%,所有心血管事件減少32%,所有原因死亡減少27%，說明他汀類治療有利于糖尿病患者心血管病的一級預(yù)防。CARDS進(jìn)一步支持了在糖尿病患者應(yīng)更早進(jìn)行調(diào)脂治療。治療達(dá)新目標(biāo)試驗(yàn)(TreattoNewTarget，TNT)中10001例穩(wěn)定型冠心病患者，血清LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)。隨機(jī)分入阿托伐他汀10mg/d或80mg/d治療組，結(jié)果大劑量組主要心血管事件的相對危險(xiǎn)降低22%(P<0.0001)。研究結(jié)果提示，對于穩(wěn)定性冠心病患者，將LDL-C降至1.81mmol/L(70mg/dl)能夠進(jìn)一步減低心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。積極降脂進(jìn)一步減少臨床終點(diǎn)試驗(yàn)(TheIncrementalDecreaseinEndpointsThroughAggressiveLipidloweringtrial，IDEAL)也證實(shí)上述結(jié)論。在阿托伐他汀與辛伐他汀對動脈粥樣硬化進(jìn)程影響研究（ASAP）和降膽固醇治療的血管生物學(xué)研究（ARBITER）中，通過測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT）的改變，發(fā)現(xiàn)服用阿托伐他汀80mg的高?；颊吲c服用其它他汀類藥物的患者相比，動脈粥樣硬化出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。在強(qiáng)化降脂治療逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化研究（REVERSAL）中，以血管內(nèi)超聲（IVUS）為檢測手段，結(jié)果提示阿托伐他汀與普伐他汀相比，能阻斷斑塊進(jìn)展；同時(shí)，阿托伐他汀組患者病變最嚴(yán)重節(jié)段的斑塊體積均有顯著減少。

　　北歐辛伐他汀生存研究(4S)結(jié)果顯示，應(yīng)用辛伐他汀治療后，202例糖尿病患者的冠心病事件減少了55%(P=0.002)。TC、LDL-C與TG分別平均下降25%、35%與10%，HDL-C上升8%。心臟保護(hù)研究(heartprotectionstudy,HPS)入組糖尿病患者5963例占29%(主要為2型糖尿病),一級預(yù)防研究中服辛伐他汀冠心病事件危險(xiǎn)降低減少了33%(P=0.0003)，二級預(yù)防研究中減少了18%(P=0.002)。HPS研究還顯示，無論患者基線LDL-C小于2.6mmol/L、在2.6~3.4mmol/L之間，還是超過3.4mmol/L，患者均可從降脂治療中獲益。SILHOUETTE研究結(jié)果顯示，隨辛伐他汀劑量的增加(從40mg至80mg)，HDL-C的水平也增加，尤其是它可以有效升高對心血管具有更好保護(hù)作用的HDL2。在升高HDL-C方面，辛伐他汀比阿托伐他汀更有效：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，20mg、40mg和80mg辛伐他汀降低LDL-C的作用分別與10mg、20mg和40mg阿托伐他汀相似。而在升高HDL-C和ApoA1方面，LDL-C等效劑量的兩種他汀卻差異顯著，辛伐他汀明顯優(yōu)于阿托伐他汀。尤其是大劑量阿托伐他汀，升高HDL-C的作用更弱，對ApoA1不僅無升高作用，反而使其降低。

　　2003年發(fā)表在美國心臟病學(xué)雜志（AmJCardiol）上的STELLAR研究比較了瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀不同劑量的降低LDL-C的療效。2431例高膽固醇血癥（LDL-C≥160mg/dl且<250mg/dl；甘油三酯<400mg/dl）成人患者隨機(jī)分組，分別接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀（10、20、40或80mg）和普伐他?。?0、20、40mg）治療。治療6周后，顯示瑞舒伐他汀10～80mg降低LDL-C的作用明顯高于其他他汀類（P<0.001）。該研究顯示：與阿托伐他汀、辛伐他汀及普伐他汀相比，各個(gè)劑量的瑞舒伐他汀在降低LDL-C方面都具有更大的優(yōu)勢，因此達(dá)到NCEPATPIII和歐洲治療指南的LDL-C控制目標(biāo)的患者比例也更高。此外，瑞舒伐他汀能使患者的HDL-C平均升高7.7%~9.6%，與之相比，其他組別平均升高值為2.1%~6.8%。這一強(qiáng)效降低LDL-C和有力升高HDL-C的作用，使瑞舒伐他汀在治療動脈粥樣硬化的研究中顯示出有意義的影響，2006年ACC上發(fā)表的ASTEROID研究即證實(shí)了這一點(diǎn)。

　　綜上所述，在2型糖尿病病人存在血脂異常及動脈斑塊導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄，且HDL-C不低時(shí)優(yōu)先選用阿托伐他汀、瑞舒伐他??；而2型糖尿病病人存在高LDL-C伴發(fā)低HDL-C時(shí)，優(yōu)先選用辛伐他汀及瑞舒伐他汀則可能是合理的。

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利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用，配合飲食控制和運(yùn)動，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。

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用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運(yùn)動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對

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高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分?jǐn)?shù)≤35%，根據(jù)超聲心動圖確定)的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類藥物治療。

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米格列醇單獨(dú)使用可以作為配合飲食控制的輔助手段，以改善單純飲食控制不佳的非胰島素依賴型糖尿病患者（NIDDM）的血糖控制。如果飲食療法單獨(dú)配合米格列醇或者磺酰脲類無法達(dá)到滿意的血糖控制效果時(shí)，米格列醇也可與磺酰脲類藥物合用。當(dāng)二者配合使用時(shí)，會產(chǎn)生累加效應(yīng)，這可能是因?yàn)槎叩淖饔脵C(jī)制不同。(詳見說明書)

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用于原發(fā)性高血壓心絞痛治療。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心苷類藥物治療。

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1. 原發(fā)性高血壓：可單獨(dú)用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類利尿劑。 2. 心功能不全：輕度或中度心功能不全NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，合并應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黃類藥物、肼屈嗪或硝酸酯類藥物治療的心功能不全者。

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用于減輕或解除阿片類藥物的戒斷綜合癥。

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為了減少抗藥性細(xì)菌的形成并確保替硝唑和其他抗菌藥物的有效性，替硝唑用于治療或預(yù)防已被證實(shí)或疑似易感病原體導(dǎo)致的感染。若有培養(yǎng)和敏感性試驗(yàn)的相關(guān)信息，應(yīng)參考這些信息來選擇或修改抗菌治療方案。若沒有這些信息，當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和細(xì)菌敏感性數(shù)據(jù)等經(jīng)驗(yàn)，可能有助于選擇治療方案。詳見產(chǎn)品說明書。

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結(jié)腸癌輔助化療：卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類藥物單獨(dú)治療的結(jié)腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無病生存期（DFS）不亞于 5－氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ?？ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長總生存期（OS），但已有試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無病生存期。醫(yī)師在開具處方使用卡培他濱單藥對 D

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適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

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適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能。

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適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥。

健客價(jià)：￥5.5

在決定使用本品前，應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo)，在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量（見[注意事項(xiàng)]-警告）。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。（見[臨床試驗(yàn)]）

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