她

　　是位1型糖友，患病40年。

　　一位醫(yī)生朋友介紹她來看我，跟我交代說是已經(jīng)相伴很多年的老病人老朋友，希望我好好照料。

　　初次接觸，她告訴我：甲減讓她的血糖波動劇烈，而之前的血糖挺平穩(wěn)的。

　　安醫(yī)生的內(nèi)心獨白：

　　1、1型能夠血糖平穩(wěn)，確實挺不容易的，看看她是怎么做的，血糖記錄怎樣。

　　2、甲減不是控制住了嗎？對血糖還可以有那么大的影響嗎？有沒有其他原因？

　　根據(jù)她告訴我的信息，來分析分析她的病情吧：

　　她的胰島素治療方案很奇特：一天注射4次胰島素，都是速效的優(yōu)泌樂（賴脯胰島素），睡前那針，在某醫(yī)院住院期間也曾經(jīng)嘗試過中效和長效，但血糖控制不住，醫(yī)生就隨她了。

　　她的血糖記錄，還是有明顯波動，3點幾到15左右的血糖比較常見，不過，似乎之前低血糖和高血糖的出現(xiàn)頻率比最近幾個月低，也比較少見16以上的血糖。

　　她最近的血糖波動，著實有些令人在意：

　　我們該如何幫助她進行血糖調(diào)控？

　　首先，我和團隊里面的臺灣營養(yǎng)師和護理衛(wèi)教師分別對她進行了系統(tǒng)的評估，包括疾病情況調(diào)查、生活習(xí)慣調(diào)查、糖尿病知識調(diào)查、胰島素注射操作評估、血糖監(jiān)測習(xí)慣等。

　　評估的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

　　她的腹部，有明顯的脂肪增生，還有散在的硬結(jié)。

　　在飲食上，她比較固定，多年的自我管理，現(xiàn)在嘴也不饞，三餐構(gòu)成均衡，即使吃不同花樣的食物，三大營養(yǎng)素的總體構(gòu)成也大致不變。

　　在低血糖的應(yīng)對上，會隨身攜帶小包裝的點心，但不會看上面的標(biāo)識，應(yīng)該是字體太小看不清的原因。

　　血糖管理建議：

　　注意局部皮膚護理，注射部位的輪換，胰島素注射針頭的使用頻率需要降低。

　　這樣建議的原因是：胰島素注射部位有狀況，會導(dǎo)致胰島素吸收不均一，使進入身體的胰島素劑量波動，帶來血糖的高低起伏。

　　我們首先需要消除此方面對血糖的影響，然后才能決定是否需要調(diào)整她奇特的治療方案。

　　我們還贊助了她拜廷糖尿病管理學(xué)院在安醫(yī)生這里儲備的贊助1型糖友的針頭。

　　給她留了作業(yè)：做三天的飲食記錄，以便評估胰島素的使用與食物匹配的問題，并幫助發(fā)現(xiàn)影響血糖波動的蛛絲馬跡。

　　她奇特的胰島素治療方案，暫時不變。

　　甲減及甲狀腺激素對血糖的影響：

　　甲狀腺功能減退癥（甲減）對于代謝的影響，主要會表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率降低，血尿的皮質(zhì)醇水平降低，有些資料發(fā)現(xiàn)空腹血胰高糖素樣肽1的水平降低。

　　或許是這方面的原因，令她呈現(xiàn)出較多的高血糖。

　　甲狀腺激素使糖代謝速率加快，糖的吸收、利用，糖原的合成與分解均加速。大劑量甲狀腺激素促進糖的吸收，促進肝糖原分解，甚者可升高血糖。甲狀腺激素也可加速外周組織對糖的利用，降低血糖。多數(shù)輕型甲亢患者的血糖或OGTT可維持在正常范圍內(nèi)，而重癥患者可出現(xiàn)高血糖癥或糖耐量減低。

　　在甲狀腺激素補充治療適當(dāng)?shù)那闆r下，或許不至于出現(xiàn)血糖的劇烈波動。

　　針對甲減的隨訪與治療建議：

　　回顧這位糖友既往的甲減治療，其實還比較沉穩(wěn)，在使用50微克優(yōu)甲樂的情況下，最近兩個月甲狀腺指標(biāo)都在逐步改善。但從最近的檢查結(jié)果看，游離甲狀腺素FT4和FT3似乎都有減低的趨勢，TSH雖有下降，也尚未達標(biāo)，因此我建議她增加半片（25ug）的優(yōu)甲樂，1個月之后再復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)。

　　任務(wù)完成情況：

　　她過了一周時間過來，血糖已經(jīng)有平穩(wěn)的趨勢了，有兩次的高血糖，她認(rèn)為與吃芝麻醬和蛇豆有關(guān)。

　　她的注射部位有好轉(zhuǎn)，抹了“喜遼妥”那個藥膏后，連多年前的疤痕都變軟了，皮膚明艷光滑很多。她把說明書送給我，跟我說買這個藥膏要說“多磺酸粘多糖乳膏”，很多藥店不知道“喜遼妥”。

　　營養(yǎng)師認(rèn)為，既然她的飲食比較固定，血糖有改善，因此也不必教她碳水化合物分量的估算這樣繁瑣的知識，讓她仍然根據(jù)對飲食的反應(yīng)進行調(diào)整就好。

　　對于胰島素治療方案，雖然我們還是覺得比較奇特，但既然她血糖控制有改善，又是40年的經(jīng)驗摸索，就先不變了。

　　她的記錄有顯示，在高血糖的時候常常會追加6個之多，因此護理衛(wèi)教師建議她嘗試減少追加劑量。

　　風(fēng)云突變

　　我以為她之后血糖更加平穩(wěn)了，但沒有多久，她在微信上聯(lián)系我說，看了我的那篇關(guān)于“安氏控糖術(shù)”的文章，非常希望嘗試一下，因為最近血糖很高，她也不明白怎么回事。

　　我看了她的血糖記錄，著實高低起伏，有些詭異。不過，頻繁發(fā)生的狀況，也把她的問題更加真實并且全面地暴露出來。

　　問題匯總：

　　她有很多低血糖后的高血糖。

　　她的低血糖多見于凌晨，也見于餐后2小時。

　　她的進餐順序，如下：

　　喝湯，吃菜，吃飯，吃肉蛋類。

　　她的注射部位輪換，如下：

　　有輪換胳膊或腹部，但沒有觀察這種改變對血糖的影響。

　　狀況分析：

　　胰島素有自己的作用時間特點，注射之后，血液中的濃度迅速升高，并迅速達到最大作用強度，并在4小時左右的時間內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用。

　　進餐之后，食物從胃腸道逐漸吸收，血糖逐漸升高，并被胰島素控制住。

　　按照她的進餐順序和每餐40分鐘的進餐速度，在胰島素發(fā)揮作用的時候，她的血糖會還沒有升起來就直接進入低血糖了。

　　在夜間，她10點上床，設(shè)置12點的鬧鐘來給自己注射速效的胰島素，注射之后，血糖迅速下降，發(fā)生低血糖，次日早晨呈現(xiàn)很多高血糖。

　　胳膊的胰島素吸收比腹部少15%，對于她來說，相當(dāng)于少了1個單位的胰島素。

　　我的調(diào)整建議：

　　1、改變治療方案：

　　降低速效胰島素的作用強度，保持胰島素的作用時間，我們將需要預(yù)混胰島素的幫忙。我擔(dān)心每天兩種胰島素輪換，她會搞混，因此最終建議她選擇一種預(yù)混胰島素類似物，每日4次注射。

　　我擔(dān)心這種胰島素方案不能提供平穩(wěn)的過渡，因此建議增加一種調(diào)節(jié)胰高糖素分泌的藥物，每天早、晚飯后各吃半片。

　　2、改變睡前胰島素的注射時間：

　　以前她每天晚上10點上床，設(shè)12點的鬧鐘起床打胰島素，生活比較辛苦，我建議她10點上床之前注射新更換的預(yù)混胰島素類似物。

　　無論如何，新品都比原來的速效制劑安全很多，我們可以大膽嘗試。

　　3、改變進餐習(xí)慣：

　　如果習(xí)慣了先吃蔬菜，可以先吃幾口，之后一口飯、一口蔬菜、一口肉蛋類蛋白質(zhì)食物這樣吃，讓食物均勻地被消化吸收。

　　觀察一下午餐后1小時的血糖，看是否仍然存在血糖驟然降低之后抬升的情況（改變胰島素方案和進餐順序之后應(yīng)該不太可能出現(xiàn)了）。

　　4、觀察注射部位對血糖的影響：

　　如果注射胳膊導(dǎo)致胰島素吸收減少和速度變慢，晚上10點鐘的那一針胰島素，選擇注射胳膊將會更加安全。

　　這次調(diào)整后的成效：

　　因為在8月10日嘗試新的治療方案時，早餐前胰島素注射的是胳膊，血糖由餐前的8.2升高到餐后2小時的14.2，因此就決定三餐前的胰島素都注射腹部，睡前的胰島素注射胳膊。

　　制定了詳細(xì)的劑量調(diào)整參照，結(jié)合血糖變化進行微調(diào)。

　　看來這種調(diào)整的效果還是不錯的，血糖在低水平波動，振幅降低很多，波動幅度令人可以接受。仍然有一些低血糖，與對改變后的胰島素了解還不夠有關(guān)。

　　這位糖友進行了一些嘗試，其中之一是8月16日空腹去醫(yī)院做檢查。

　　既往去醫(yī)院做檢查，即使不吃早餐，她也會給自己注射2個賴脯胰島素才出發(fā)，這樣血糖不至于在到達醫(yī)院的時候飆高到18-19.

　　這次的8月16日，她本來計劃注射1-2個胰島素，臨時決定取消，觀察目前治療方案對她的影響。她到醫(yī)院抽完血大概是8.30分，她的血糖升高到9.9，并沒有升高到之前的那種高水平，早餐后2小時是10.2。

　　再起波瀾

　　故事并沒有結(jié)束。

　　醫(yī)療團隊關(guān)注患者的血糖，也關(guān)注他們的生活。當(dāng)我詢問口服藥物的副作用，有沒有影響到吃飯，有沒有胃腸道的不舒服的時候。她告訴我，吃的蔬菜類比以前少了，主食沒少，后來又說，主食也少了。

　　她的BMI是19.8，我不希望她少吃。

　　我們停掉了晚餐的半片口服藥物，增加了胰島素劑量，進入新一輪的胰島素與血糖平衡的摸索。

　　漫漫控糖路，如人生一樣充滿波折和曲折。我有時覺得，對血糖的關(guān)注雖然融入患者的生活，但作為醫(yī)療團隊，過于密切地不斷詢問血糖，其實是一種壓力和打擾。

　　在密切地關(guān)注和陪伴之后，目前似乎已經(jīng)可以放手了，相信他們能夠自然成長，了解到如何掌控胰島素。

　　我整理了一個新的胰島素調(diào)整參照給她，期待她去嘗試和調(diào)整。相信習(xí)慣新的胰島素治療方案，并不比習(xí)慣一個人、一壺茶、一樣運動更困難。