由“普通胰島素促泌劑”到“早時相胰島素促泌劑”

　　在正常的生理情況下，人體的胰島素分泌分為兩種狀態(tài)：一種是基礎狀態(tài)胰島素分泌；另外一種是餐后胰島素分泌，也就是葡萄糖負荷后胰島素分泌。

　　靜脈葡萄糖注射發(fā)現(xiàn)，第一時相胰島素分泌表現(xiàn)在β細胞受到葡萄糖刺激后1分鐘開始，3～5分鐘時達到峰值，大約持續(xù)10分鐘。其特點是胰島素水平快速上升后急速下降，呈現(xiàn)一個尖銳的波形。此時分泌的胰島素由貯藏在β細胞內的分泌顆粒迅速釋放。

　　第二時相胰島素分泌是在葡萄糖刺激后10～20分鐘開始，持續(xù)約1小時，使升高的血糖恢復正常，此時分泌的胰島素是新合成的胰島素。

　　正常人進餐后呈現(xiàn)類似第一時相胰島素分泌的早期胰島素分泌，表現(xiàn)為進餐后30分鐘呈現(xiàn)的胰島素分泌高峰。

　　第一時相胰島素分泌雖然短暫，但有重要的生理意義。它能抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少肝糖輸出，同時抑制胰高血糖素釋放，減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放，從而抑制進餐后血糖過度升高及后期血漿胰島素的持續(xù)升高，這樣就避免了下次餐前的低血糖。

　　現(xiàn)在已經(jīng)知道，2型糖尿病的早期即已出現(xiàn)早時相胰島素分泌缺陷，而早時相胰島素促分泌劑（如諾和龍、唐力）具有“快進快出”的優(yōu)點，可明顯改善胰島β細胞早時相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平，同時避免了藥物對胰島β細胞的持續(xù)過度刺激，不僅低血糖風險小，而且對胰島β細胞具有一定的保護作用。

　　由“單一藥物治療”到“早期聯(lián)合用藥”

　　以往在使用降糖藥物時，一般是先用一種藥物“單打獨斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認為，這種迫不得已的被動的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達標，不利于保護患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

　　新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。

　　早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補作用，增強降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護胰島b細胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

　　最新的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎用藥。

　　由“只重視控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

　　研究證實，餐后高血糖在大血管病變（主要指心血管疾?。┲衅鸬疥P鍵作用，可引起氧化應激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導致動脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。

　　與空腹血糖相比，檢測餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且能夠更好地預測心血管事件的發(fā)病風險。

　　STOP—NIDDM研究顯示，早期干預餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對餐后血糖的監(jiān)測與控制。

　　由“控制高血糖”到“控制血糖波動”

　　研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指標，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風險越大。

　　同時，研究者還注意到：HbA1c水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風險并不相同。后來發(fā)現(xiàn)，這兩組患者盡管HbA1c相似，但其血糖波動的幅度相差甚遠。

　　由此得出結論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關，而且與血糖的波動性密切相關，血糖波動性越高，慢性并發(fā)癥的危險性越大，血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。

　　因此，現(xiàn)代血糖的控制目標不僅要力爭使HbA1c達標（量的控制），還要盡可能地減輕患者的血糖波動（質的控制），換句話說，“既要降糖，更要穩(wěn)糖”。

　　由“單純控制血糖”到“控制多重心血管危險因素”

　　糖尿病是一種主要以心血管疾病為結局的疾病，大約3/4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循證醫(yī)學研究表明，嚴格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼?。颊叽笱懿l(fā)癥（主要指心血管疾?。┎o顯著降低。

　　現(xiàn)已知道，糖尿病作為代謝綜合癥的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險因素共同促進了動脈粥樣硬化的形成。

　　因此，目前認為，2型糖尿病應當超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對各種心血管危險因素的全面控制，進而達到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預后之目的。

　　由“重治輕防”到“防治并重”

　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段，處于糖尿病前期的個體今后發(fā)生糖尿病的風險很高，這部分人大多存在胰島素抵抗，伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況，比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。

　　通過對“糖尿病前期”人群進行早期干預（生活方式干預或藥物干預），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）指南將患者“自我血糖監(jiān)測”也作為生活方式干預的一部分，因為安全、有效的干預需要血糖監(jiān)測作保障。

　　循證醫(yī)學試驗證實：生活方式干預比藥物干預更為有效，也更經(jīng)濟，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實用價值。