迄今為止，1921年胰島素的發(fā)現(xiàn)和1981年實(shí)現(xiàn)家庭血糖監(jiān)測(cè)也許仍然代表了糖尿病治療領(lǐng)域的最大進(jìn)步。但在過去的20年里，許多新的發(fā)展也顯著改善了1型和2型糖尿病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

　　“二十年前，在我的診室每一天每一分鐘都可以見到膝蓋以下截肢的患者、導(dǎo)盲犬或白手杖。但在今天，這是很罕見的，我深信，我們才剛剛開始了解21世紀(jì)糖尿病的自然史，”北卡羅萊納州醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科主任、臨床研究部主任醫(yī)學(xué)教授約翰·布斯（JohnBuse）博士說。相反，他認(rèn)為，“如今的糖尿病患者，無致殘性并發(fā)癥的預(yù)后是很好的。”

　　當(dāng)然，進(jìn)步往往是逐步累積的，過去20年的進(jìn)步也是基于早先的進(jìn)展，如1993年具有里程碑意義的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)和下肢截肢預(yù)防（LEAP）計(jì)劃。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，盡可能維持血糖水平接近正?？裳泳徧悄虿』颊叩钠鞴贀p害。印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育院副院長查爾斯·克拉克（CharlesClark）指出，LEAP研究明確，單絲檢查是一種簡單、可在辦公室進(jìn)行的檢測(cè)糖尿病患者足部感覺的方法。

　　1.二甲雙胍：改變游戲規(guī)則

　　到2015年，二甲雙胍已在美國上市20周年；二甲雙胍作為首個(gè)不引起低血糖的治療2型糖尿病的口服藥物，在美國以外地區(qū)的上市比美國早十年以上。二甲雙胍在美國的上市批準(zhǔn)被推遲，期間美國食品和藥品管理局（FDA）將與二甲雙胍同類但毒性更大的苯乙雙胍撤市。

　　今天，二甲雙胍由于其相對(duì)的有效、安全性以及價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，仍是2型糖尿病的一線治療藥物格。

　　聯(lián)用的其它降糖藥具有減輕體重減輕和改善血壓的優(yōu)點(diǎn)。2005年，美國FDA批準(zhǔn)了第一個(gè)胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（艾塞那肽），隨后于2006年批準(zhǔn)了首個(gè)二肽基肽酶4抑制劑（西格列?。?；首個(gè)鈉/葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（canagliflozin）于2013年上市。

　　對(duì)于2型糖尿病患者，最大的進(jìn)步是“過去15年內(nèi)開發(fā)出了多種有效治療藥物，”內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)療中心糖尿病內(nèi)分泌代謝科主任CyrusDesouza教授說。“醫(yī)生治療2型糖尿病從未有過這么多的選擇和組合，”他接著說。“從患者的角度來看，這能更好地控制糖尿病并降低微血管并發(fā)癥”。

　　盡管如此，這些新型藥物的長期安全性問題，治療成本較高，而且降低血糖的能力中等，這意味著在未來幾年我們還有進(jìn)一步創(chuàng)新的廣闊空間。

　　Clark博士看來，“一旦你使用二甲雙胍，加用其它藥物都能得到額外獲益。二甲雙胍改變了游戲規(guī)則。”

　　2.血糖監(jiān)測(cè)和胰島素泵

　　連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）徹底改變了1型糖尿病的治療，而且也能更好地治療某些2型糖尿病患者。CGM可以提供每日血糖波動(dòng)的信息，以及日?；顒?dòng)和應(yīng)激水平對(duì)血糖的影響數(shù)據(jù)。CGM也是一種新興技術(shù)“人工胰腺”的組成部分，CGM與連續(xù)傳感技術(shù)一起組成一個(gè)閉環(huán)的血糖控制系統(tǒng)，包括一個(gè)胰島素泵和控制算法。

　　首個(gè)家用CGM系統(tǒng)于1999年獲批上市，該系統(tǒng)的信息可供醫(yī)生下載，但患者無法實(shí)時(shí)獲取，本系統(tǒng)有利于醫(yī)生確定患者的基線葡萄糖水平，啟動(dòng)和監(jiān)測(cè)治療。

　　2004年，首個(gè)供病人使用的CGM——美敦力Guardian獲批上市，患者可以實(shí)時(shí)看到自己的血糖趨勢(shì)，當(dāng)血糖水平接近危險(xiǎn)低點(diǎn)或高點(diǎn)時(shí)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出警報(bào)。

　　“對(duì)于醫(yī)生而言，CGMs和胰島素泵對(duì)于1型糖尿病患者的管理是非常寶貴的工具，當(dāng)然對(duì)于治療2型糖尿病也是有價(jià)值的，”DrDesouza說。“對(duì)患者而言，特別是對(duì)于年輕患者，CGMs和胰島素泵使得糖尿病控制更容易、靈活性更大”。（第一個(gè)商業(yè)性胰島素泵已于30年前用于臨床。）事實(shí)上，美國南加州大學(xué)臨床糖尿病項(xiàng)目主任AnnePeters認(rèn)為，“在過去的20年，最大的進(jìn)步是CGM，它確實(shí)改變了我的糖尿病醫(yī)療實(shí)踐。”

　　3.玻璃體注射抗VEGF制劑

　　對(duì)于糖尿病性黃斑水腫患者，激光光凝可阻止進(jìn)一步的視力喪失，但不能恢復(fù)視力。在90年代中期，研究人員開始關(guān)注使用抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療作為恢復(fù)視力的替代方法。

　　2015年FDA批準(zhǔn)蘭尼單抗（Lucentis）和aflibercept（Eylea）治療有糖尿病性黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者。第三種抗VEGF制劑——貝伐單抗（阿瓦斯?。┪幢籉DA批準(zhǔn)用于該適應(yīng)癥，但經(jīng)常超說明書使用用于治療該類患者。

　　“激光仍然可用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在抗VEGF注射時(shí)代它的作用已大大減弱，”馬里蘭州ChevyChase華盛頓視網(wǎng)膜研究組玻璃體視網(wǎng)膜外科主治醫(yī)生MarkJohnson博士說。實(shí)際上，激光治療用于彌漫性水腫患者的療效差于局灶性水腫患者。

　　“抗VEGF注射對(duì)于各種類型的水腫都有效，包括彌漫性黃斑水腫和局灶性水腫，能使患者得到治療獲益，并恢復(fù)患者視力，”Johnson博士說。“注射已經(jīng)成為目前的一線治療”。

　　4.糖尿病作為代謝綜合征的一部分

　　如果在過去20年中關(guān)于2型糖尿病患者有一件事情十分明確，那就是2型糖尿病不是單純的高血糖癥。

　　事實(shí)上，過去二十年不斷有研究證實(shí)2型糖尿病人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，血壓和血脂控制的重要性，如果僅僅是強(qiáng)化降糖，對(duì)于病程較長的患者，往往不能獲得大血管獲益，在某些情況下，甚至可能帶來危害。

　　雖然幾十年來越來越多的證據(jù)表明，糖尿病是不良心血管代謝綜合征的組成部分，但直到2002年，才有一個(gè)專家小組宣布，2型糖尿病患者應(yīng)視為與冠心?。–HD）患者具有等同的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

　　指南作者指出，“應(yīng)該指出的是高血糖本身并不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)至冠心病風(fēng)險(xiǎn)等危水平。相反，2型糖尿病通常伴隨一組代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素，這些因素與高血糖共同導(dǎo)致心血管高風(fēng)險(xiǎn)。”

　　Clark博士說，其結(jié)果是，目前治療2型糖尿病的咒語是，“首先治療高血壓，其次是高血脂，然后才是控制血糖”。

　　今天，治療2型糖尿病患者在使用降糖藥物的同時(shí)，常規(guī)使用抗高血壓藥物和他汀類藥物，對(duì)于預(yù)防微血管并發(fā)癥仍是非常重要的，這可以被看作是一個(gè)“進(jìn)步”，雖然治療常常沒有達(dá)到達(dá)標(biāo)。

　　5.慢病和以患者為中心的治療模式

　　早在1995年之前，人們就提出了由多學(xué)科專家組成團(tuán)隊(duì)來處理糖尿病管理中的復(fù)雜問題，但這種概念也就是今天所說的“慢病管理模式”付諸實(shí)施仍在不斷發(fā)展中。

　　認(rèn)為患者應(yīng)該是“團(tuán)隊(duì)”的核心，對(duì)于了解這一治療模式的人來說可能是顯而易見的，但真正成為治療指南關(guān)注的焦點(diǎn)是在2012年，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)發(fā)表了聯(lián)合立場(chǎng)聲明。

　　ADA1月2015年糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)，推薦了以下策略：

　　應(yīng)采用患者為中心的溝通方式，考慮患者的偏好、評(píng)估患者的文字和算術(shù)能力，并解決文化障礙；

　　應(yīng)及時(shí)制定治療決策，并根據(jù)患者個(gè)人喜好、預(yù)后和合并癥基于循證指南制定治療決策；

　　治療應(yīng)與慢病管理模式相統(tǒng)一，以確保有準(zhǔn)備、積極的治療團(tuán)隊(duì)與知情的、對(duì)疾病治療持積極態(tài)度的患者之間形成有效互動(dòng)；

　　如果可行，保健系統(tǒng)應(yīng)支持基于團(tuán)隊(duì)的治療、社區(qū)參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者的需求。

　　“慢病管理模式已被廣泛用于各種慢性疾病，研究表明慢病管理模式完全符合糖尿病治療，”Clark博士說。“事實(shí)上，如果你關(guān)注平價(jià)醫(yī)療法案，他們已經(jīng)基本上將慢病管理模式作為責(zé)任醫(yī)療組織（accountablecareorganization）的醫(yī)療模式。”

　　Clark博士補(bǔ)充說，“過去20年糖尿病最大的變化就是我們已經(jīng)接受糖尿病是一組疾病，而不是一種疾病，我們不能只告訴患者該怎么辦……最大的區(qū)別就是我們對(duì)糖尿病患者的治療方式有所不同。”