【關(guān)鍵詞】肥胖癥；糖尿病，2型；胃腸外科手術(shù)

　　肥胖及其并發(fā)癥花費了相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療資源，盡管肥胖的非外科療法如控制飲食、運動、藥物等能在短期內(nèi)減少體重的5%～10%，但對于長期減肥效果不理想，因而肥胖癥的外科治療越來越占重要的地位。下面從減重手術(shù)的分類與療效、手術(shù)的機(jī)制和手術(shù)的爭議等方面對其治療T2DM加以評述。

　　一、手術(shù)的分類與療效

　　不同手術(shù)方式造成減重的不同原理分為3類：限制攝入、減少吸收和兩者兼有。分別是：（1）限制攝入：可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）、垂直綁帶式胃減容手術(shù)（VBG）、袖狀胃切除術(shù)（SG）。（2）限制攝入和減少吸收：胃旁路術(shù)（GBP）、改良簡易型胃腸旁路術(shù)（MGB）。（3）減少吸收：膽胰曠置術(shù)（BPD）與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）。

　　1.LAGB：是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的。這種手術(shù)不損傷胃腸道的完整性，不改變胃腸道原有生理，完全可逆。術(shù)后兩年大約可減少超重部分50%，減少術(shù)前BMI的25%。該手術(shù)操作簡便，并發(fā)癥少，可恢復(fù)，我國主要推薦采用這種術(shù)式，這也是歐洲常用的手術(shù)方法，約占?xì)W洲減重手術(shù)的76.9%，該術(shù)式對年輕患者更為合適，在其生長發(fā)育和特定生理改變（如妊娠）時，可以進(jìn)行安全有效的調(diào)節(jié)。有報道其T2DM的緩解率為47.90%［1］。Dixon等［2］報道60例肥胖新診斷的T2DM患者進(jìn)行LAGB手術(shù)，T2DM的緩解率達(dá)73%，而傳統(tǒng)治療組T2DM的緩解率僅為13%；體重減輕的量在手術(shù)組和傳統(tǒng)治療組分別為20.7%和1.7%。

　　2.GBP：用切割閉合器沿胃小彎作胃小囊，容量限制在25ml左右為最適宜，曠置全部十二指腸及40cm以上的近端空腸。因我國人群胃部疾病發(fā)生率較高，該手術(shù)以后曠置的胃大囊發(fā)生病變也會增加；美國較多選擇這種術(shù)式，約占80%。該術(shù)式療效確切，可以減少60%～70%的過多體重，效果可以維持15年。Nguyen等［3］研究發(fā)現(xiàn)肥胖糖尿病患者行GBP術(shù)，術(shù)后3個月65%的患者可以停用降糖藥，術(shù)后12個月81%的患者可以停藥。Adams等［4］研究發(fā)現(xiàn)GBP術(shù)后肥胖患者的總死亡率下降了40%，肥胖相關(guān)的冠心病、糖尿病、癌癥的死亡率分別下降了56%、92%、60%。

　　其余術(shù)式?jīng)]有上述兩種術(shù)式運用廣泛，故在此不作詳述。

　　二、緩解T2DM的機(jī)制

　　國內(nèi)外對減重手術(shù)緩解T2DM的機(jī)制進(jìn)行了大量的研究認(rèn)為：首先，手術(shù)后體重減輕，目前糖尿病內(nèi)科治療原則是控制體重可改善糖尿?。挥袌蟮里@示術(shù)后數(shù)天內(nèi)血糖、血胰島素水平就可恢復(fù)正常。Pories等報道608例病態(tài)性肥胖GBP的治療結(jié)果，術(shù)前146例伴T2DM，152例糖耐量異常，術(shù)后4月內(nèi)，在體重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量異?；颊卟恍枞魏嗡幬镏委熀惋嬍晨刂?，血糖、血胰島素、HbA1c恢復(fù)正常。這說明伴肥胖T2DM患者行GBP后，糖尿病的緩解或治愈，并不是源于對肥胖的治療，而是一種原發(fā)的、特異的作用。第2種觀點認(rèn)為GBP治療T2DM的作用與患者術(shù)后進(jìn)食量減少有關(guān)，但未確定；原因是限制攝食量作用最強(qiáng)的減肥手術(shù)LAGB術(shù)后未見血糖水平的明顯改善；動物實驗顯示，采用GK大鼠（T2DM動物模型）實施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后動物攝食量沒有減少，體重反而增加，術(shù)后4周FBG水平及糖耐量明顯改善，因此上述研究結(jié)果不支持手術(shù)后進(jìn)食減少與GBP的降糖作用相關(guān)［5］。所以體重下降、攝食減少不是緩解糖尿病的根本原因。

　　GBP術(shù)后食物較早地刺激遠(yuǎn)段空腸，胃腸道內(nèi)分泌激素改變對糖代謝的調(diào)節(jié)作用是手術(shù)治療糖尿病的重要機(jī)制之一，即腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說。通過腸道-胰島軸和腸道-腦軸，調(diào)節(jié)胰島內(nèi)分泌功能。

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　　腸道和胰島細(xì)胞的關(guān)系稱為腸道-胰島軸，首先是UngerandEisentraut使用，包括后腸道學(xué)說和前腸道學(xué)說。后腸道學(xué)說由Cummings等提出，包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者腸促胰島素作用降低，雖然血GIP水平正常，但外源性GIP不能增加胰島素分泌，表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低，但與GIP不同的是，對外源性GLP-1有反應(yīng)。GBP減肥術(shù)后餐后GLP-1水平上升，GLP-1空腹水平無變化；GIP空腹水平無變化，餐后水平低，限制性減肥手術(shù)后GLP-1、GIP均無變化［6］。BPD、GBP對胰島素分泌和敏感性改善不同：GBP術(shù)后胰島素增加；BPD術(shù)后胰島素敏感性增加，分泌減少［7］。GBP術(shù)后其他非腸促胰島素腸激素的改變：PYY升高，胰升血糖素、Leptin下降［6］。PYY由遠(yuǎn)側(cè)小腸的L細(xì)胞分泌，對人類減少食物攝入，對嚙齒類動物調(diào)節(jié)體重作用；Ghrelin主要由胃底和近側(cè)小腸分泌，作用于下丘腦調(diào)節(jié)食欲，Ghrelin和其受體均在胰島細(xì)胞有表達(dá)，通過旁分泌機(jī)制抑制胰島素分泌，促進(jìn)食欲，抑制能量消耗和脂肪分解；血清ghrelin水平與體重成反比。Leptin由脂肪組織分泌，與食物攝入、長期能量調(diào)節(jié)相關(guān)。與Ghrelin相反，Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前關(guān)于這些激素在術(shù)后緩解糖尿病的研究很少且有爭議，需要更精心設(shè)計的臨床試驗來證明其是否在減肥術(shù)后T2DM的變化中起作用。前腸道學(xué)說由Rubino等提出，胃旁路手術(shù)后食物比正常通道更早地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸，通過腸-胰島軸反饋起到控制血糖平衡的作用。手術(shù)使食物繞過十二指腸和近側(cè)空腸，阻止未知的促進(jìn)IR的信號。近側(cè)小腸在血糖降低上起著重要作用；動物實驗證實繞過一段短距離的近側(cè)小腸能直接改善T2DM，且不依賴食物攝入、體重、吸收不良或營養(yǎng)物質(zhì)直接遞送到后腸道［8］。

　　目前研究認(rèn)為，腸-腦軸、腸-脂肪組織軸、腸-肝軸、腸-胰腺軸、腸-肌肉軸在減重術(shù)后T2DM的緩解中均起重要作用。手術(shù)導(dǎo)致腸本身形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變，直接或間接地改變了從腸到其他器官的激素和敏感神經(jīng)元的信號。腦是最重要的激素和神經(jīng)信號的接受器，最終指導(dǎo)攝取食物的數(shù)量與器官功能的改變。攝取食物的數(shù)量與組成的改變反過來進(jìn)一步改變腸的功能及其腸到腦、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉組織的激素，這些器官功能的改變很大程度上決定了各組織對底物的利用和能量的消耗，并產(chǎn)生其他一系列激素和神經(jīng)信號到腦、腸和其他組織器官，這些因素共同決定著所有相關(guān)器官的自分泌和旁分泌的作用的改變。這是一個復(fù)雜的調(diào)節(jié)狀態(tài)，有無數(shù)的信號通路導(dǎo)致最終功能的改變，所以腸道結(jié)構(gòu)的改變帶來的外科減重治療對T2DM的有效作用，其具體的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究［9］。

　　三、手術(shù)的爭議

　　1.手術(shù)適應(yīng)癥：（1）BMI≥35kg/m2的有或無合并癥的T2DM的亞裔人群。（2）BMI30～35kg/m2且有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風(fēng)險因素時。（3）BMI28.0～29.9kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并且有向心性肥胖（WC：女＞85cm，男＞90cm,）且至少額外符合2條：高TG、低HDL-C水平、高血壓。（4）對于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，并需患者知情同意。（5）對于BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，應(yīng)在知情同意情況下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準(zhǔn)的試驗研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。（6）年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低的T2DM患者。

　　關(guān)于BMI的合適切點，目前尚存爭議，外科專家認(rèn)為應(yīng)該適當(dāng)放寬，內(nèi)科專家認(rèn)為還是應(yīng)該慎重，最終結(jié)果如何有待進(jìn)一步臨床隨訪觀察。

　　2.手術(shù)風(fēng)險評估：來自美國代謝和減肥外科手術(shù)協(xié)會認(rèn)證的272個減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示，GBP后30d和90d死亡率分別為0.29%、0.35%。這與來自Buchwald's薈萃分析的30d死亡率接近：LAGB為0.1%，GBP為0.5%。與其他一些手術(shù)相比，這類手術(shù)的死亡率更低［10］。

　　手術(shù)的早期并發(fā)癥：LAGB17%，其表現(xiàn)有：外科損傷、胃腸瘺、早期梗阻、深靜脈血栓、惡心、嘔吐和術(shù)區(qū)感染。GBP20%，其表現(xiàn)有小腸瘺、敗血癥、深靜脈血栓/肺栓塞、胃腸道出血、嘔吐、早期梗阻、切口感染和橫紋肌溶解。手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：LAGB44%，其表現(xiàn)包括：導(dǎo)管斷裂、束帶移位或滑脫、胃壁糜爛、食道擴(kuò)張和連接口感染等。GBP14%，其表現(xiàn)包括：惡心、嘔吐、腹痛、吻合口潰瘍、切口疝、內(nèi)疝、膽石癥和營養(yǎng)缺乏等。手術(shù)的營養(yǎng)及代謝相關(guān)并發(fā)癥：嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、脂肪吸收障礙、維生素B12缺乏、鐵缺乏、葉酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性維生素缺乏、鈣缺乏、代謝性骨病、膽石癥［10］。雖然胃腸減重手術(shù)總死亡率低，但是仍具有一定風(fēng)險、術(shù)后存在近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以手術(shù)適應(yīng)癥的選擇仍需慎重。

　　四、小結(jié)

　　減肥術(shù)后腸促胰島素的增加可能和前腸道分離或食物快速進(jìn)入后腸道，從而促進(jìn)胰島素分泌，并可能增加胰島素敏感性有關(guān)；胃腸旁路術(shù)有著另外的機(jī)制：繞過上端腸道除外了十二指腸和近側(cè)空腸，從而減少的ghrelin和GIP的分泌；繞過遠(yuǎn)側(cè)小腸，加速營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)回腸，從而增加GLP-1和PYY的分泌。減重手術(shù)適用于BMI≥35Kg/m2的成年人，特別是通過生活方式及藥物治療血糖控制不佳的糖尿病患者。但減重手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制及長期療效和安全性問題有待進(jìn)一步研究來闡明。