糖尿病是由于胰島素的分泌和(或)作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，常伴有脂肪、蛋白質(zhì)等代謝異常。其中，較為常見(jiàn)的是2型糖尿病，1型糖尿病僅占10%。對(duì)于糖尿病的治療，目前強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、長(zhǎng)期治療、綜合治理、治療措施個(gè)體化的原則。藥物治療是其中比較重要的治療措施，臨床上用藥種類(lèi)也較多，細(xì)述如下。

　　刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物

　　磺脲類(lèi)口服藥物該藥適用于2型糖尿病患者在飲食和體育鍛煉而病情不能很好控制者，更適用于病情較輕的老年患者，但原則上不能將磺脲類(lèi)口服藥物用于肝、腎功能不全的2型糖尿病患者，對(duì)妊娠、哺乳以及較重高血糖(空腹＞16.7mmol/L)者也不宜應(yīng)用。

　　第1代磺酰脲藥物有氯磺丙脲、甲苯磺丁脲等，第2代有格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪、格列喹酮等。目前臨床上常用的為第2代磺脲類(lèi)藥物，飯前30分鐘服藥有助于控制早期餐后高血糖，其不良反應(yīng)主要是低血糖，與劑量過(guò)大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)使用其他降血糖作用的藥物等有關(guān)，其他有惡心、嘔吐、消化不良、膽汁瘀滯性黃疸、白細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血、溶血性貧血、皮膚瘙癢、皮疹和光敏性皮炎等，這些不良反應(yīng)少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)治療。臨床上常用的格列喹酮每日劑量為15～120mg，半衰期短，代謝產(chǎn)物95%經(jīng)膽道從糞便排泄，故是糖尿病合并腎功能不全者的首選藥。而格列齊特(達(dá)美康)每日劑量80～320mg，除降糖作用外，還能降低血小板粘附力，減少血漿黏度，改善微循環(huán)。格列吡嗪每日劑量5～30mg，口服迅速吸收，無(wú)明顯不良反應(yīng)，很少引起低血糖反應(yīng)。

　　非磺脲類(lèi)口服藥物臨床上常用的是諾和龍，主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，與雙胍類(lèi)合用有協(xié)同作用，不良反應(yīng)小，安全性大。適用于老年及腎功能障礙的2型糖尿病患者。該藥一般餐前服用，即使未進(jìn)食或推遲進(jìn)餐時(shí)間也極少發(fā)生低血糖反應(yīng)，故特別適用于餐后高血糖的患者。每日服用1mg的降糖作用明顯。與二甲雙胍或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或磺脲類(lèi)口服藥物合用均有良好療效。

　　對(duì)空腹血糖7.8～11.1mmol/L的患者，如僅是輕中度超重，則最好首選小劑量磺酰脲類(lèi)。對(duì)空腹血糖＞11.1mmol/L的患者，應(yīng)首選磺酰脲類(lèi)，若效果不夠理想，可聯(lián)合二甲雙胍或和阿卡波糖來(lái)治療。

　　改善胰島素敏感性藥物

　　雙胍類(lèi)藥物此類(lèi)藥物于1957年問(wèn)世，目前臨床上雙胍類(lèi)藥物有苯乙雙胍(降糖靈)、二甲雙胍。因苯乙雙胍有較強(qiáng)的親脂性，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒，嚴(yán)重者可致命，故臨床上已基本淘汰。該類(lèi)藥物可與胰島素合用，但先決條件是存在內(nèi)源性胰島素分泌。

　　二甲雙胍可提高胰島素敏感性和減低高胰島素血癥，使肥胖者肝臟葡萄糖的產(chǎn)生減少；它的另一個(gè)作用是能減少血漿中的低密度脂蛋白、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，有利于減少心血管疾病的危險(xiǎn)性，故臨床上經(jīng)常應(yīng)用，一躍成為2型糖尿病的首選藥。而在臨床上對(duì)于那些糖耐量降低的患者，也可使用二甲雙胍，對(duì)其預(yù)防糖尿病有很大作用。對(duì)于肥胖和具有抗胰島素綜合征的糖尿病患者以雙胍類(lèi)藥物為首選，而不胖者可首選磺脲類(lèi)口服藥物。二甲雙胍與磺酰脲類(lèi)藥物配伍能增加抗高血糖效果。

　　二甲雙胍常用每日劑量0.5～1.5g，半衰期為1.5小時(shí)，餐后服用。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，進(jìn)餐中服藥由小劑量開(kāi)始可減輕之。偶有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹等，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為誘發(fā)乳酸性酸中毒但發(fā)生率并不高，故此藥除了肝腎功能不全不能應(yīng)用外，慢性或急性缺氧狀態(tài)時(shí)也忌用(較易發(fā)生乳酸性酸中毒)；慢性心肺功能不全時(shí)忌用；有酸中毒傾向或嚴(yán)重高血糖者及老齡患者均不宜應(yīng)用。

　　噻唑烷二酮類(lèi)藥物也稱(chēng)格列酮類(lèi)藥物，它是近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的胰島素增敏劑，對(duì)胰島素抵抗綜合征中的脂質(zhì)代謝異常和高血壓也有明顯的改善作用，并有抗脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。主要用于2型糖尿病的治療，尤其存在明顯胰島素抵抗者。

　　該類(lèi)藥物可單獨(dú)使用，單獨(dú)使用不引起低血糖。也可與磺脲類(lèi)口服藥物或胰島素聯(lián)合使用。現(xiàn)上市的有羅格列酮、帕格列酮、吡格列酮和瑞格列酮等。曲格列酮在耐受胰島素患者中應(yīng)用更好，也可與磺脲類(lèi)口服藥物、苯甲酸衍生物、胰島素等合用，曲格列酮與胰島素合用有利于控制血糖和胰島素用量，特別適用于每日多次肌注胰島素＞30U而血糖仍難以控制的患者。曲格列酮最好在早餐時(shí)使用，肝功能不良者慎用，腎功能不良者無(wú)需調(diào)整劑量，每日劑量200～600mg，常規(guī)劑量400mg/日，不良反應(yīng)有頭痛、乏力、腹瀉、肌肉疼痛、惡心、頭暈等。羅格列酮4～8mg/日有明顯降糖作用，與雙胍類(lèi)或磺脲類(lèi)合用療效更佳。

　　影響碳水化合物吸收的藥物

　　α-葡萄糖苷酶抑制劑1979年問(wèn)世，其代表藥物有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。該類(lèi)藥物不刺激胰島素的分泌，在禁食狀態(tài)下服用本品不會(huì)產(chǎn)生血糖下降。但與胰島素和磺酰脲類(lèi)藥物并用時(shí)，則有引起低血糖的危險(xiǎn)，而發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類(lèi)食物無(wú)效。

　　服藥方法一般是進(jìn)餐時(shí)與第一口飯同服。常用于明顯餐后高血糖患者和老年患者。代表藥物阿卡波糖，每日口服劑量150～300mg，因該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、排氣增多，故忌用于胃腸功能障礙者，也不宜用于肝硬化、酮癥酸中毒、孕婦、哺乳期婦女及18歲以下的患者。此類(lèi)藥物口服后很少被吸收，主要在腸道降解或原型隨大便排出。

　　該類(lèi)藥物也可與胰島素合用，與胰島素合用可減少血糖波動(dòng)，特別是餐后早期高血糖和晚期低血糖，還能使胰島素用量減少5%～20%。

　　外源性胰島素

　　目前臨床上應(yīng)用的胰島素有兩類(lèi)：一類(lèi)從牛、豬胰腺提取純化而得；另一類(lèi)是用基因工程制備的人胰島素。按作用快慢和維持作用時(shí)間，胰島素制劑可分為速效、中效、長(zhǎng)效三類(lèi)。

　　應(yīng)用胰島素的指征有1型糖尿??；2型糖尿病合并急性代謝紊亂、合并慢性嚴(yán)重并發(fā)癥、肝腎功能不全、糖尿病婦女處于妊娠或哺乳期、合并結(jié)核病、應(yīng)用口服降糖藥血糖控制不理想等。常見(jiàn)不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、低血糖反應(yīng)、皮下脂肪萎縮或肥厚、屈光不正、視網(wǎng)膜病變加重、注射部位紅腫、硬結(jié)，對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性等。

　　在臨床上最好以用基因工程制備的人胰島素，因其純度高，氨基酸序列與人胰島素相同，故療效好，幾乎不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，極少產(chǎn)生胰島素抗體。目前，臨床上，2型糖尿病患者對(duì)采用胰島素治療抱有偏見(jiàn)，認(rèn)為胰島素是激素，用了就撤不下來(lái)，需終身使用；使用胰島素太麻煩、太痛苦等。基于這種偏見(jiàn)，他們久久不接受胰島素治療，致使長(zhǎng)期高血糖加速了并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。而事實(shí)上，有的糖尿病患者使用胰島素后，解除了高糖的毒性作用，可使自身胰島細(xì)胞得以歇息，有利于促進(jìn)自身胰島的修復(fù)及內(nèi)分泌功能的改善。

　　現(xiàn)代觀點(diǎn)是足量磺脲類(lèi)口服藥物不能使空腹血糖＜12mmol/L，糖化血紅蛋白＞8%就應(yīng)盡早使用胰島素。一般正常體重的成人每天可從15～20U開(kāi)始，因正常的非糖尿病患者每天胰島素的產(chǎn)生率約25U；肥胖的患者由于胰島素抗性可從每天25～30U開(kāi)始。更換劑量前，同一劑量的胰島素最好持續(xù)用幾天，但胰島素劑量最好按照患者具體血糖等情況加以調(diào)節(jié)。

　　小結(jié)

　　對(duì)于1型糖尿病，一般需要終身依賴(lài)外源性胰島素。2型糖尿病約＞95%的患者需要口服降糖藥物。在臨床上對(duì)口服降糖藥的應(yīng)用最常見(jiàn)的誤區(qū)就是對(duì)不良反應(yīng)的重視不足，往往是初始劑量過(guò)大或超劑量使用，導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。特別是磺脲類(lèi)口服藥物的初始劑量應(yīng)從小開(kāi)始。

　　臨床醫(yī)生往往對(duì)肝腎等器官的不良反應(yīng)重視，而對(duì)一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)常常不予理會(huì)，如二甲雙胍及阿卡波糖的胃腸道反應(yīng)，除腹脹外，還可引起嚴(yán)重的惡心、嘔吐等，如小劑量使用仍不能耐受者不能使用。還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是二甲雙胍及阿卡波糖合用時(shí)胃腸道的不良反應(yīng)可能會(huì)加重，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

　　另一方面，許多患者或一些非專(zhuān)科醫(yī)生在運(yùn)用胰島素上仍存在一些誤區(qū)，有的患者具備胰島素的應(yīng)用指征仍堅(jiān)持不用，致使各種慢性并發(fā)癥。糖尿病患者如血糖控制不良，可使冠心病、心肌梗死、腦卒中、肢體壞疽、尿毒癥等發(fā)病率增加數(shù)倍，使一些糖尿病患者非死即殘，預(yù)后不良。故醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者對(duì)胰島素的應(yīng)用指征有所了解。

　　不管是應(yīng)用口服降糖還是應(yīng)用胰島素，患者需要經(jīng)常查血糖以了解自己的血糖水平，關(guān)注高血糖的同時(shí)更要警惕低血糖，因?yàn)檠沁^(guò)低或者是發(fā)生了低血糖，臨床結(jié)局也比較嚴(yán)重。所以，對(duì)于老年患者，空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L仍屬于較滿意；空腹血糖7mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖11mmol/L左右屬于尚可接受水平?？傊瑢?duì)于＞65歲老年人，血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。