付出和收獲帶來(lái)的希望與誘惑

　　治療多長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能和出現(xiàn)“蜜月期”？1982年，有報(bào)道稱：20個(gè)小時(shí)的血糖正常就可以顯著改善2型糖尿病B細(xì)胞的“糖受體”功能。有人給肥胖、谷氨酸脫羧酶抗體（-）病例，用正規(guī)和中效胰島素聯(lián)合多次注射3周和3個(gè)月。使HbA1c從（13.50±4.50）％降至（7.00±1.53）％。迅速糾正高血糖治療的第一周，B細(xì)胞功能仍然很差。但是在治療3周后得到改善，然而3個(gè)月后沒(méi)有更多的變化。胰島素敏感性無(wú)論3周還是3個(gè)月都未得到明顯的改善。這些結(jié)果提示旨在糾正糖毒性改善B細(xì)胞功能的治療短于一周不行，但是也不需要長(zhǎng)于3個(gè)月！最早嘗試在新診2型糖尿患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)長(zhǎng)期病情緩解的CerasiE教授等提到“我們并不知道是否必須住院治療，也不知道是否用胰島素泵治療，但是值得強(qiáng)調(diào)的是這種治療的“短期性”。“短期性”這三個(gè)字非常重要。強(qiáng)調(diào)短期性治療，這是希望之所在！不少專(zhuān)家認(rèn)為2型糖尿病患者早期胰島素治療是非常重要的策略。Cerasi教授在1997年說(shuō)，如果他們的假設(shè)得到支持，那么現(xiàn)行的2型糖尿病治療方法就需要重新修改。先驅(qū)者當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)，即使在今天的某些人看來(lái)也近乎“狂妄”。而近年來(lái)糖尿病強(qiáng)化治療的實(shí)踐說(shuō)明，他們的勇敢和想象力可能正是我們所缺乏的。

　　2型糖尿病治療中“蜜月期”的出現(xiàn)，給醫(yī)生和患者帶來(lái)很多誘惑和希望。人們不得不認(rèn)真思考:初診糖尿病的治療要不要將“重建第一時(shí)相胰島素分泌“作為治療目標(biāo)？

　　強(qiáng)化治療后低血糖——機(jī)理的探討

　　重建第一時(shí)相胰島素分泌，就要早期實(shí)行胰島素強(qiáng)化治療，而且強(qiáng)化治療效果好。但強(qiáng)化治療一定會(huì)產(chǎn)生低血糖。強(qiáng)化治療為什么會(huì)產(chǎn)生低血糖？

　　我科醫(yī)生做過(guò)一項(xiàng)研究。選10例糖尿病病程小于1年，未曾用過(guò)任何藥物治療的2型糖尿病患者。其空腹血糖大于11.10毫摩爾/升，給予胰島素泵治療2周。按照文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，在治療前、后分別測(cè)胰島素的敏感性和第一時(shí)相胰島素分泌。9例血糖正常的護(hù)士和大夫作為對(duì)照組。結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療前，靜脈給葡萄糖后，血糖水平可以升高到30毫摩爾/升。但是在治療后同樣經(jīng)靜脈給葡萄糖血糖水平明顯下降，說(shuō)明未用藥血糖水平控制得很好。再看第一時(shí)相胰島素分泌情況：治療前，靜脈給予葡萄糖后胰島素分泌曲線幾乎是平坦的，說(shuō)明沒(méi)有出現(xiàn)第一時(shí)相胰島素分泌。治療后全組第一時(shí)相胰島素分泌均值增加了9倍。糾正高糖毒性也改變了胰島素的敏感性。健康人每公斤體重每分鐘能代謝8毫克的葡萄糖。強(qiáng)化治療前的糖尿病患者每公斤體重每分鐘只能代謝2毫克的葡萄糖，治療后增加到可以代謝5毫克的葡萄糖。有些病例治療2周以后有些糖尿病患者的胰島素敏感性幾乎和健康人一樣（每公斤體重每分鐘葡萄糖代謝達(dá)到了7毫克）。

　　低血糖伴高血糖——挑戰(zhàn)你的決斷力

　　血糖水平很高，短期胰島素泵強(qiáng)化治療顯著地改善胰島素β細(xì)胞的功能和胰島素敏感性。

　　接下來(lái)的問(wèn)題是，此時(shí)如果醫(yī)生不能果斷地減少胰島素的劑量或及時(shí)停用胰島素能不發(fā)生低血糖嗎？低血糖是糖尿病強(qiáng)化治療的最突出的隱患。低血糖既破壞安全，也破壞達(dá)標(biāo)。要使血糖達(dá)標(biāo)和避免低血糖有時(shí)是很困難的。我們面臨的一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)就是早期胰島素強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)后如何安全地過(guò)渡到長(zhǎng)期平穩(wěn)的血糖控制，這就是強(qiáng)化治療的“軟著陸”。這里面不僅有技術(shù)問(wèn)題、耐心問(wèn)題、道德問(wèn)題，還有責(zé)任感的問(wèn)題。

　　試舉一例：52歲，男性，糖尿病3年，空腹血糖11.10毫摩爾/升，服優(yōu)降糖5毫克，每天3次和降糖靈50毫克，每天3次。視力下降1.5年。最近1年開(kāi)始使用胰島素，劑量14單位、25單位、14單位，體重增加，空腹血糖10～14毫摩爾/升。出現(xiàn)3次低血糖，意識(shí)喪失。視網(wǎng)膜病變惡化。餐后血糖高達(dá)21.54毫摩爾/升！屬于已積極地治療，血糖還不達(dá)標(biāo)，但伴有低血糖。

　　低血糖伴高血糖如何處理？我的老師告訴我同時(shí)有低血糖和高血糖，首先處理低血糖。這是糖尿病治療過(guò)程中一條重要的原則。也就是說(shuō)如果使用刺激胰島素分泌的藥物或者胰島素，出現(xiàn)低血糖同時(shí)伴有高血糖，第一步是要消滅低血糖，而不是高血糖。下一步怎么辦？不是增加胰島素的劑量，而是應(yīng)該減少胰島素劑量。我們將這個(gè)患者胰島素的用量減到6單位，6單位，6單位，6單位NPH以后血糖水平凡而變好了：三餐后為6.6毫摩爾/升、6.4毫摩爾/升、6.3毫摩爾/升。所以在胰島素強(qiáng)化治療中，患者同時(shí)有低血糖和高血糖，處理低血糖后才能糾正高血糖。

　　再看一例：男性，1.70米，75公斤，空腹血糖水平是15毫摩爾/升。曾服用二甲雙胍治療，一天4次，空腹血糖從15.00毫摩爾/升降到11.00毫摩爾/升，餐后血糖15.00毫摩爾/升。用胰島素治療一天總劑量32單位，持續(xù)使用7個(gè)月。血糖結(jié)果：5.00毫摩爾/升、5.80毫摩爾/升，餐后血糖11.70毫摩爾/升、12.70毫摩爾/升。就現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)，血糖尚未達(dá)標(biāo)。下一步怎么辦？是不是要增加胰島素劑量？可能大多數(shù)人都會(huì)增加胰島素劑量，而且從理論上來(lái)說(shuō)也沒(méi)錯(cuò)。但是剛才我跟大家提到過(guò)，初診的糖尿病患者，胰島素強(qiáng)化治療可能需要3個(gè)星期。做3個(gè)月不會(huì)有更多的改善。而這個(gè)患者已經(jīng)使用了7個(gè)月！詢問(wèn)病史，患者晚上有頭暈，沒(méi)有大汗、饑餓，大概10天出現(xiàn)一次低血糖。停藥后，空腹血糖6.80毫摩爾/升，餐后血糖10.80毫摩爾/升、10.70毫摩爾/升、8.00毫摩爾/升。可見(jiàn)停藥后血糖水平比應(yīng)用胰島素時(shí)更好！患者追訴，正在服含糖清火藥。矚其全部停服。此后血糖為：空腹5.40毫摩爾/升餐后6.30毫摩爾/升。

　　患者長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月的胰島素治療，血糖水平很高，停藥后沒(méi)有出現(xiàn)低血糖和高血糖。這就提示短期胰島素強(qiáng)化治療非常必要。如果用藥持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間、血糖水平控制不好，可以先停藥觀察，很可能會(huì)出現(xiàn)意想不到的好結(jié)果。