循證護(hù)理(evidencebasednursing，EBN)是以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有問(wèn)題最好證據(jù).評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果，以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的理論和方法。

　　隨著人口老化，糖代謝異常者增多，服用降糖藥物者和使用影響糖代謝藥物者不斷增多，定時(shí)、定量、規(guī)律、科學(xué)用藥是保證血糖良好控制的基本要求。

　　2008年1～12月，我院內(nèi)分泌科將循證護(hù)理理念引入糖尿病患者的口服給藥護(hù)理中，利用網(wǎng)絡(luò)資源查詢最新的信息，對(duì)口服藥物進(jìn)行科學(xué)安排和規(guī)范管理，取得了滿意效果.現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1臨床資料2008年1～12月在我院內(nèi)分泌科住院并給予口服藥物治療的糖尿病病人676例，其中男412例，女264例，年齡(52.0±11.3)歲，病程(50.6±16.0)個(gè)月。文化程度：大學(xué)108例，中學(xué)320例，小學(xué)148例，文盲100例。全部患者均依據(jù)WTO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

　　2循證護(hù)理2.1循證方法(I)成立循證護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)帶頭，對(duì)責(zé)任組長(zhǎng)及資深護(hù)士進(jìn)行有關(guān)循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn).通過(guò)學(xué)習(xí)使小組成員掌握循證的有效方法。

　　(2)提出問(wèn)題：小組成員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把對(duì)患者健康影響最大的問(wèn)題作為研究題目。

　　(3)尋找循證支持：應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)資料進(jìn)行分析以確定其可靠性、真實(shí)性及臨床實(shí)用性。

　　2.2循證過(guò)程找出傳統(tǒng)給藥中存在的問(wèn)題：(1)護(hù)士的藥物相關(guān)知識(shí)欠缺，尤其是對(duì)新藥的知識(shí)掌握不夠，對(duì)口服藥物治療不夠重視。(2)服藥時(shí)間安排不科學(xué)，未按藥物的時(shí)間治療學(xué)安排給藥。

　　(3)擺藥、給藥方法及流程欠規(guī)范。如擺藥：先由一人統(tǒng)一擺好藥物后，再由第二人核對(duì)，多種藥物混在一起，造成難以正確識(shí)別，為差錯(cuò)的發(fā)生留下了隱患：宜餐前、餐時(shí)、餐后分別服用的藥物擺放于同一藥杯內(nèi).造成發(fā)藥時(shí)患者一次服下，未按要求分開(kāi)服用;含服藥物與口服藥物擺放在同一藥杯內(nèi)，造成應(yīng)含服的藥物未按要求含服;擺藥時(shí)未注意藥物的有效期。

　　再如給藥方法及流程：給藥前未仔細(xì)評(píng)估患者的病情及用藥后的反應(yīng);未重視藥物之間的相互作用以及其他的相關(guān)因素對(duì)藥物療效的影響;服藥指導(dǎo)及健康宣教欠缺。

　　2.3實(shí)施2.3.1加強(qiáng)藥理知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化口服給藥質(zhì)量管理(1)請(qǐng)醫(yī)生給予有關(guān)藥理學(xué)知識(shí)、新特藥物使用的培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士都能掌握藥物的藥理作用、半衰期、代謝過(guò)程、配伍禁忌、與飲食的關(guān)系等內(nèi)容。

　　(2)安排護(hù)士專人負(fù)責(zé)藥品管理，收集各種藥物使用說(shuō)明及相關(guān)資料，利用早交班時(shí)間反復(fù)組織學(xué)習(xí).以強(qiáng)化護(hù)士對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的掌握。

　　(3)加強(qiáng)新藥通用名的學(xué)習(xí)，了解藥物的結(jié)構(gòu)和組成，掌握緩釋片、控釋片的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。(4)在口服藥物醫(yī)囑執(zhí)行方面建立必要的制度，充分利用時(shí)間治療學(xué)，時(shí)間生物學(xué)、時(shí)間護(hù)理學(xué)安排個(gè)體化服藥方案，使臨床用藥更加安全、合理。

　　2.3.2根據(jù)時(shí)間治療學(xué)調(diào)整給藥時(shí)間(1)磺脲類降糖藥主要是通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類藥物受體結(jié)合，關(guān)閉ATP敏感鉀通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞膜去極化，開(kāi)放鈣通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放?？诜?.5～1h開(kāi)始起作用，2～6h作用最強(qiáng)。

　　因此餐前30min口服，至作用最強(qiáng)時(shí)間與進(jìn)食后血糖升高水平時(shí)間相一致，從而起到有效的降糖作用。目前常用的有甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(優(yōu)降糖)和格列吡嗪(美吡噠)等，均應(yīng)于餐前半小時(shí)服用。

　　(2)雙胍類，如二甲雙胍(甲福明)，可增加外周組織(如肌肉)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，通過(guò)抑制糖原異生和糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率。它不影響血清胰島素水平，對(duì)正常范圍血糖無(wú)降低作用，不引起低血糖反應(yīng)，從而對(duì)服藥時(shí)間要求不強(qiáng)，如從使餐后血糖不宜升高角度考慮，應(yīng)餐前服，但由于很多患者對(duì)這類藥物的胃腸道反應(yīng)較重，可改為餐中或餐后服用為佳。目前常用的有苯乙雙胍、二甲雙胍、丁雙胍，均宜在餐中或者餐后服用。

　　(3)a-糖苷酶抑制劑作為一類新的降糖藥，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸刷狀緣的a-糖苷酶，減慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖。因此，a-糖苷酶抑制劑應(yīng)在餐前數(shù)分鐘或與第一口食物一起嚼服，這類藥物有阿卡波糖和伏格列波糖。

　　(4)目前常用的中成藥：消渴丸是一種中西藥制劑，含有葛根、地黃、黃芪、南五味子、有格列本脲等成分，所以要求餐前半小時(shí)服用。其他的中成藥有六味地黃丸、糖尿靈片、消渴靈片、降糖丹、養(yǎng)陰降糖片、降糖舒膠囊等均為1日2～3次，餐后溫開(kāi)水送服。

　　2.3.3改進(jìn)給藥流程及方法(1)擺藥由兩名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，即一人擺藥，另一人在旁認(rèn)真核對(duì)。擺藥時(shí)應(yīng)注意藥物的有效期。

　　(2)獨(dú)餐擺藥，分杯擺藥。餐前、餐后服用的藥物分開(kāi)，口服、含服的藥物分開(kāi)并標(biāo)識(shí)清楚，分次服用。

　　(3)發(fā)藥前，先詢問(wèn)患者的病情及用藥后反應(yīng)，并根據(jù)具體的情況做相應(yīng)的護(hù)理查體，如檢測(cè)患者血糖。

　　(4)服藥方法：口服藥物常用溫開(kāi)水100～300ml送服，以使藥物順利進(jìn)入胃內(nèi)，不可干服。干服不僅藥物溶解緩慢影響療效，而且藥片停留在食管粘膜上可導(dǎo)致食管炎或食管潰瘍?；颊叻帟r(shí)要站立或者坐立，切忌躺著服藥，那樣會(huì)使藥物停留在食管不易到達(dá)胃內(nèi)。

　　服膠囊時(shí)讓患者低頭，下頜骨靠近胸骨處，服片劑時(shí)讓患者仰頭，把藥片放進(jìn)口腔靠近舌根處再喝水，借助重力作用，一次服藥成功，防止藥物在口腔內(nèi)融化刺激味蕾，增加服藥恐懼心理。舌下含服藥要放在舌下阜靠近舌下腺處緩慢吸收，囑患者不要吞咽口水以防藥物進(jìn)入胃腸內(nèi)，同時(shí)避免講話，防止嗆入氣管。

　　另外，一些緩釋或控釋劑型的藥物，不能掰開(kāi)使用，否則會(huì)人為地破壞結(jié)構(gòu)，使藥物的作用難以預(yù)測(cè)。但也有一些緩釋或控釋藥品有刻痕，可以掰開(kāi)應(yīng)用，所以應(yīng)加以區(qū)別。

　　(5)詳細(xì)告知注意事項(xiàng)：第一，用藥期間一定要禁酒，因?yàn)樯倭慷啻物嬀茣?huì)促進(jìn)肝內(nèi)藥酶分泌，使降糖藥加速代謝而降低療效。酗酒則能抑制藥酶的活性，使胰島素與口服降糖藥的代謝受阻，引起嚴(yán)重的低血糖，甚至死亡。第二，向患者說(shuō)明藥物分開(kāi)服用的原因，口服藥因性能、劑型對(duì)胃腸道的刺激不同，服用方法也不同，如健胃藥在飯前服用，水楊酸制劑、含鐵或者鉀制劑、氨茶堿等對(duì)胃腸有刺激的藥物應(yīng)飯后服用。

　　2.3.4重視相關(guān)因素對(duì)藥物的影響(1)重視飲食對(duì)藥物的影響，做好飲食指導(dǎo)，告知患者及家屬宜進(jìn)低脂、低鹽、清淡、易消化飲食，高鈉、高脂飲食，大量飲酒和吸煙會(huì)影響藥物療效。

　　服藥時(shí)也不可以用咖啡、茶、果汁、可樂(lè)、牛奶等送服，因?yàn)榭Х纫蚩捎绊懩承┧幬锏寞熜В杷械镊匪釙?huì)影響藥物的吸收，果汁、可樂(lè)中的碳酸以及牛奶中的蛋白質(zhì)均會(huì)使藥物發(fā)生變化。

　　(2)注意藥物之間的相互影響：有些藥物本身就具有升高血糖的作用，如去炎松、潑尼松、地塞米松、倍他米松等，均能增加肝糖原，減少組織對(duì)糖的利用和分解，促使血糖升高。若將它們與口服降糖藥合用，便可產(chǎn)生對(duì)抗作用，使降糖藥療效降低。

　　又如速尿、雙氫氯噻嗪等，能抑制胰島素分泌，使血糖升高。再如氯丙嗪、非那根、泰爾登、奮乃靜及促甲狀腺激素等也有類似作用，故不宜與治療糖尿病的藥物合用。

　　還有雌激素、黃體酮及口服避孕藥等，對(duì)降糖藥均有降效作用。另有一些藥物，與口服降糖藥或胰島素合用，會(huì)相互干擾，影響療效，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。如甲糖寧與異煙肼、利福平合用，后者會(huì)促使肝臟分泌較多藥酶，加速前者代謝，不利于糖尿病治療。

　　再如氯霉素能抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使口服降糖藥代謝減慢，引起低血糖。優(yōu)降糖與心得安并用，前者作用變得強(qiáng)而快，后者既能促使胰腺分泌胰島素，又會(huì)掩蓋低血糖引起的心率加快等征象，故不宜同服。

　　另外、甲糖寧、優(yōu)降糖、氯磺丙脲與抗凝血藥雙香豆素聯(lián)用，不僅能引起出血，而且易發(fā)生低血糖。優(yōu)降糖、甲糖寧與阿司匹林并用，能減慢降糖藥的代謝與排泄，加之阿司匹林本身也有降糖作用，因此可引起低血糖昏迷。甲糖寧、氯磺丙脲、保泰松等同用，能抑制降糖藥的代謝，招致急性低血糖反應(yīng)。此外，慶大霉素、卡那霉素等若與降糖靈合用，會(huì)產(chǎn)生大量乳酸，造成酸中毒，可危及生命。

　　(3)充分考慮其他因素對(duì)藥物作用的影響。60歲以上的老年患者用藥種類要少，劑量一般按成人劑量的1/4酌減。如因病情需要，服藥種類較多時(shí)，可與醫(yī)生商量進(jìn)行合理安排，分批分次服用，盡量避免服三種以上藥物。在給藥護(hù)理過(guò)程中應(yīng)重視患者的精神因素，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病理狀態(tài)、遺傳因素也都影響藥物的作用。

　　2.3.5有針對(duì)性地做好健康教育(1)運(yùn)用服藥卡，做好服藥宣教。將每位患者的服藥信息制成卡片發(fā)給患者保存，信息包括;床號(hào)、姓名、藥名、劑量、服用時(shí)間、服用方法、主要作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。

　　如果服藥更改或停止，則在卡片上做相應(yīng)修改。護(hù)士在指導(dǎo)患者服藥時(shí)，可檢查患者對(duì)藥物知識(shí)的掌握情況。服藥卡片可以持續(xù)使用，可包含出院帶藥信息。使用服藥卡片，讓患者了解服藥情況，可以提高患者的服藥依從性并及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

　　(2)針對(duì)不同個(gè)體，做好健康指導(dǎo)，根據(jù)患者的病情輕重、性格特征、文化程度、生活習(xí)慣與興趣愛(ài)好，有針對(duì)性地做好健康指導(dǎo)，幫助患者建立健康的生活方式，包括平衡膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持樂(lè)觀情緒等，以增強(qiáng)藥物療效，促進(jìn)康復(fù)。

　　3小結(jié)口服藥物治療是糖尿病患者治療中常用的、簡(jiǎn)單有效的治療手段，目前大多數(shù)口服藥物醫(yī)囑并沒(méi)有注明具體的服藥時(shí)間。如何科學(xué)合理地執(zhí)行口服藥物治療，提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)，是擺在內(nèi)分泌科護(hù)士面前的重要課題。

　　近年來(lái)，隨著時(shí)間治療學(xué)這一核心理論的提出，糖尿病的時(shí)間生物學(xué)及時(shí)間治療學(xué)已進(jìn)行了大量的研究并應(yīng)用于臨床。

　　我科針對(duì)目前糖尿病口服藥物治療的現(xiàn)狀和問(wèn)題，運(yùn)用循證護(hù)理這一新興護(hù)理學(xué)的方法，制定了有效的護(hù)理措施，規(guī)范了口服給藥的流程與管理，從而達(dá)到提高藥物療效和降低不良反應(yīng)的目的，同時(shí)極大地提高了口服給藥的護(hù)理質(zhì)量，提高了患者的服藥健康宣教率和滿意率，減少了用藥護(hù)理缺陷的發(fā)生。