糖尿病腎病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，在西方國家已是導(dǎo)致終末期腎衰竭的首位疾病，在終末腎衰病例中約占30%～40%，近年我國糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)病率也有顯著上升，因此，必須重視其防治。

　　要制止糖尿病腎病進展，必須進行綜合治療，其中包括飲食治療。糖尿病腎病病人的飲食治療涉及諸多方面，針對糖尿病需控制糖入量，針對腎臟病還需控制蛋白質(zhì)入量(尤其出現(xiàn)腎功能不全時)、脂肪入量(尤其出現(xiàn)腎病綜合征高脂血癥時)及食鹽入量(尤其出現(xiàn)高血壓及水腫時)，并需保證充分熱卡，以防止發(fā)生營養(yǎng)不良。本文僅擬對蛋白質(zhì)飲食治療作一詳細討論。

　　低蛋白飲食對糖尿病腎病有何益處?

　　低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病進展，改善糖、蛋白及脂肪代謝，減輕腎功能不全的癥狀及并發(fā)癥。

　　減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝蛋白尿病人蛋白質(zhì)入量與尿蛋白排泄量密切相關(guān)，低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄。另外，在充分保證熱量條件下給予低蛋白飲食，機體將會適應(yīng)性增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解。機體通過這兩方面機制即能維持中性或正性氮平衡，改善蛋白質(zhì)代謝。

　　延緩腎損害進展這與減少尿蛋白排泄相關(guān)。現(xiàn)已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，促進腎小球硬化;而且，濾過的蛋白質(zhì)(包括補體及生長因子等)及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)(包括脂質(zhì)及鐵等)被腎小管重吸收入細胞后，可活化腎小管細胞釋放致病因子并進入腎間質(zhì)，導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。低蛋白飲食減少了尿蛋白排泄，即能減輕上述致病反應(yīng)，延緩腎損害進展。

　　減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝2型糖尿病和(或)糖尿病腎病腎功能不全病人常出現(xiàn)胰島素抵抗，致使空腹血胰島素濃度增高，糖耐量試驗異常。腎功能不全時出現(xiàn)的胰島素抵抗與體內(nèi)某些蛋白質(zhì)代謝廢物拮抗胰島素作用相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些廢物的生成，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。

　　改善脂肪代謝糖尿病腎病及腎功能不全病人常出現(xiàn)脂肪代謝異常，血清甘油三酯和(或)高膽固醇升高，低密度、極低密度脂蛋白及脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現(xiàn)脂肪代謝異常也與體內(nèi)代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。

　　減輕代謝性酸中毒腎功能不全病人體內(nèi)大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物堆積，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多癥狀及并發(fā)癥(如高血鉀癥、營養(yǎng)不良、腎性骨病及心肌病變等)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。

　　改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進腎功能不全病人腎小球濾過磷減少，使血磷增高并可刺激甲狀旁腺素分泌;腎臟生成鈣三醇減少，血鈣降低，進一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。低蛋白飲食能使食物中磷含量減少(進食1g蛋白質(zhì)食物常同時攝入15mg左右磷)，如果同時服用藥物復(fù)方α-酮酸(開同，ketosteril)，又會增加血鈣(詳見后文)，這都會在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營養(yǎng)不良癥。

　　如何制定糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案?

　　Mogensen將1型糖尿病腎損害分為5期，1期為腎小球高濾過期(主要臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率增高);2期為無臨床表現(xiàn)的腎損害期(此期休息時尿白蛋白排泄率正常，即<20μg/min或<30mg/d，但是應(yīng)激時將增多超過正常值);3期為早期糖尿病腎病期[此期出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在(20～200)μg/min或(30～300)mg/d];4期為臨床糖尿病腎病期(從尿常規(guī)化驗蛋白定性陽性起即進入此期，隨后尿蛋白逐漸增多出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能開始惡化);5期為腎衰竭期(出現(xiàn)慢性腎衰竭)。這一分期現(xiàn)在認為也適用于2型糖尿病。

　　那么，糖尿病病人應(yīng)從哪期腎損害開始應(yīng)用低蛋白飲食呢?低蛋白飲食治療方案應(yīng)如何制定?該低蛋白飲食治療確能延緩腎損害進展嗎?這些重要問題目前尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗證據(jù)，但畢竟已有不少臨床試驗觀察。

　　Walker等對19例1型糖尿病4期腎損害病人進行了一項自身對照臨床試驗，先讓病人進正常蛋白飲食(1.13g/kg/d)，而后改為低蛋白飲食(0.6g/kg/d)，各觀察30個月，進行自身比較。其結(jié)果顯示：低蛋白飲食時期的腎小球濾過率GFR下降速率顯著減慢，僅為正常蛋白飲食時期的1/4，并伴隨尿白蛋白排泄減少。

　　Zeller等對1型糖尿病4期腎損害病人進行了一項前瞻、對照臨床研究，給予20例試驗組病人低蛋白飲食0.6g/kg/d(實際蛋白攝入量達0.72g/kg/d)，給予15例對照組病人正常蛋白飲食1.0g/kg/d(實際蛋白攝入量達1.08g/kg/d)平均觀察35個月。其結(jié)果顯示：前組GFR下降速率為3.1ml/min/year后組為12.1ml/min/year兩組差異顯著(P<0.02)。

　　近年，Hansen等對1型糖尿病4期腎損害病人進行了一項前瞻隨機有對照臨床試驗，給予41例試驗組病人低蛋白飲食0.6g/kg/d(實際蛋白攝入量達0.89g/kg/d)，41例對照組病人保持原來蛋白攝入量(實際蛋白攝入量為1.02g/kg/d)觀察4年。其結(jié)果顯示：到達終點(進入終末期腎病或死亡)的病人比率：前者為10%，而后者達27%，兩者差異顯著(P=0.042);前者與后者比較，進入終點的相對危險為0.23(0.07～0.72，P=0.01)。上述三項試驗都從4期糖尿病腎損害才開始實施低蛋白飲食治療，雖然方案不盡相同，但是結(jié)果卻都一致顯示低蛋白飲食能延緩腎損害進展。

　　在對已報道的臨床試驗進行綜合分析后，2003年美國糖尿病協(xié)會(AmericanDiabetesAssociationADA)對糖尿病腎病的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療。腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d;在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d。這是目前臨床可以遵循的方案。

　　實施低蛋白飲食治療時如何防止營養(yǎng)不良發(fā)生?

　　在實施低蛋白飲食治療方案時，仍需注意防止營養(yǎng)不良的發(fā)生，尤其是糖尿病腎病病人更應(yīng)注意，這是因為：①糖尿病病人體內(nèi)胰島素缺乏(2型糖尿病病人還存在胰島素抵抗)，肌肉蛋白合成減弱;②臨床糖尿病腎病期病人常有大量蛋白尿(甚至進入腎衰竭期后仍如此)，蛋白丟失嚴重;③糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳，所以很易導(dǎo)致機體負氮平衡。

　　防止營養(yǎng)不良的關(guān)鍵是保證病人起碼的蛋白質(zhì)攝入量(不能低于0.6g/kg/d)及足夠熱量[熱量需達146.3kJ/kg(35kcal/kg)]，肥胖或老年患者熱量可略少為125.4kJ/kg(30kcal/kg)。一般而言，在此總熱量中脂肪供熱約占30%，蛋白質(zhì)供熱約占10%，其余熱量將由碳水化合物氧化供給，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么辦呢?只能在給足碳水化合物的同時注射胰島素以降低血糖。

　　防止營養(yǎng)不良發(fā)生還要在低蛋白飲食治療過程中密切檢測病人順從性及各種營養(yǎng)指標。要監(jiān)測病人食物熱量及蛋白質(zhì)入量來了解病人飲食順從性。熱量要靠準確記錄三日食譜來計算。蛋白質(zhì)入量要靠測定病人24小時尿中尿素含量，通過計算蛋白質(zhì)分解率(proteincatabolicratePCR)來判斷，PCR=(10.7+24小時尿中尿素/0.14)g/d+尿蛋白排泄量g/d，在氮平衡狀態(tài)下病人蛋白質(zhì)入量與PCR相等。依據(jù)上述檢測結(jié)果，隨時指導(dǎo)病人飲食，提高病人飲食順從性。病人營養(yǎng)狀態(tài)要依靠下列指標來判斷：①人體測量，如體質(zhì)指數(shù)(bodymassindexBMI)、上臂肌圍及三頭肌部位皮褶厚度等;②生化檢查，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及胰島素樣生長因子等;③主觀綜合營養(yǎng)評估(subjectiveglobalassessmentSGA)，根據(jù)病人飲食、癥狀、體征及功能檢查結(jié)果進行綜合評估。一旦上述指標有不良變化，即應(yīng)及時尋找原因，必要時調(diào)整治療方案。

　　為防止發(fā)生營養(yǎng)不良，在給糖尿病腎病腎功能不全病人實施低蛋白飲食治療時，還可添加α-酮酸(酮-亮氨酸，酮-異亮氨酸，酮-苯丙氨酸及酮-纈氨酸)、α-羥酸羥-蛋氨酸及氨基酸(賴氨酸，蘇氨酸，色氨酸，組氨酸及酪氨酸)的混合制劑——開同。開同除能提供腎功能不全病人常缺乏的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，保證病人營養(yǎng)外，與直接供給必需氨基酸相比，它還有如下優(yōu)點：

　　開同成分中的α-酮酸及α-羥酸攝入體內(nèi)后，在轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)氨基酸，故能減少體內(nèi)尿素氮;α-酮酸及α-羥酸與氨基酸不同，它不擴張腎小球入球小動脈，因而不會增加腎小球內(nèi)“三高”(高壓、高灌注及高濾過，三高會促進腎小球硬化);此外，α-酮酸及α-羥酸是以鈣鹽形式存在的，服開同的同時也就補充了鈣。1998年Barsotti等報道了他們應(yīng)用低及極低蛋白飲食配合開同治療糖尿病腎病的經(jīng)驗。該試驗包括了22例1型及10例2型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病的病人，腎病處于臨床糖尿病腎病期及腎衰竭期，所有病人在進自由飲食觀察(1.8±1.6)年后，依據(jù)腎功能分成兩組：19例GFR(8.9±5.6)ml/min的重癥病人為A組，給予極低蛋白飲食(0.3g/kg/d)加開同(1片/6kg/d);13例GFR(44.6±12.8)ml/min的輕癥病人為B組，給予低蛋白飲食(0.6g/kg/d)加開同(1片/kg/d)，兩組病人均充分保證熱量，共治療(3.7±3.1)年。其結(jié)果顯示：①營養(yǎng)狀態(tài)：A組/B組病人體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的檢測結(jié)果，與自由飲食期水平相同(P>0.05)，無營養(yǎng)不良發(fā)生;②蛋白尿：A組/B組病人的尿蛋白量為(2.5±1.8)g/d而自由飲食期為(4.2±2.6)g/d，兩組差異顯著(P<0.01);③腎功能：A組/B組病人GFR減退速率為(0.22±2.1)ml/min/month，而自由飲食期為(0.90±0.62)ml/min/month，兩組差異顯著(P<0.001)。該試驗結(jié)果證實：低和極低蛋白飲食配合開同治療，具有減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展的療效，同時能夠防止發(fā)生營養(yǎng)不良。

　　在Barsotti等進行的上述試驗中，作者對重癥腎功能不全病人采用了極低蛋白飲食，現(xiàn)在對這一療法如何評價?經(jīng)過大量臨床實踐，現(xiàn)在認為該治療存在如下兩個重要缺點：①極低蛋白飲食烹調(diào)困難，病人順應(yīng)性差;②臨床廣泛應(yīng)用時仍易發(fā)生營養(yǎng)不良。極低蛋白飲食若不添加開同，必然發(fā)生營養(yǎng)不良;但是即使添加開同，若監(jiān)測不嚴營養(yǎng)不良仍可發(fā)生。所以，2002年美國K/DOQI推薦給慢性腎臟病重癥腎功能不全(GFR<25ml/min)病人的低蛋白飲食治療方案，及2003年ADA推薦給糖尿病腎病腎功能不全病人的方案(詳見前述)都取消了極低蛋白飲食療法。