胰島素與胰島素抵抗

　　與一些觀念相悖臨床上沒有證據(jù)顯示應(yīng)用胰島素可加劇胰島素抵抗。長期以來，人們逐漸認識到，2型糖尿病的慢性高血糖癥糖毒性導(dǎo)致胰島素分泌受損并可能與糖原合成缺失有關(guān)。在一項2型糖尿病強化胰島素治療研究中，胰島素治療部分逆轉(zhuǎn)了末梢胰島素作用的受體結(jié)合后缺損，產(chǎn)生接近正常的基礎(chǔ)肝糖輸出并提高了胰島素分泌，從而保持較低的血糖值。此外，在2周的治療后，平均日胰島素需要量下降23%。

　　胰島素與體重增加

　　胰島素應(yīng)用可引起體重增加，而肥胖被認為是胰島素抵抗中的主要因素。在UKPDS中接受強化治療的患者體重增加高于常規(guī)治療組；胰島素治療的患者平均增重4kg，而氯磺丙脲組增重2.6kg，格列本脲組為1.7kg。然而，強化治療組微血管并發(fā)癥減少，提示強化血糖控制對決定治療成功更重要。二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療在提供良好血糖控制的同時，沒有明顯的體重增加。

　　胰島素與心血管疾病

　　糖尿病患者的心臟病發(fā)病率和心肌缺血死亡率增加了4倍。缺血性心臟病、其他心臟病和腦血管病分別占糖尿病人群總死亡率的40%、15%和10%。一項基于近3000人的調(diào)查顯示，代謝綜合征（腹部肥胖、2型糖尿病、糖耐量受損、高血壓、高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，單獨或多種病癥并存）有較高患病率。其中每一種病癥中，空腹和餐后高胰島素血癥是共同的威脅，提示有胰島素抵抗存在。胰島素抵抗個體的HDL-C水平明顯低于正常個體。

　　因為高胰島素血癥、胰島素抵抗和心血管危險因素之間有相關(guān)性，UKPDS比較了生活方式和飲食控制與磺脲類、二甲雙胍或胰島素強化治療組的心血管事件發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)在這些組之間心血管事件的顯著差異（包括胰島素組）。

　　糖尿病急性心梗胰島素葡萄糖灌注研究評估了急性胰島素葡萄糖輸注后，長期強化（多劑量）胰島素治療對糖尿病伴急性心?；颊叩寞熜А＝邮芗毙怨嘧⒌幕颊哐秋@著下降。1年后，強化胰島素治療組死亡率顯著降低，特別是那些低心血管危險因素和初次接受胰島素治療的患者。這一效果在平均隨訪3.4年后仍然保持，死亡率降低11%。

　　還有胰島素治療對其他心血管危險因素如總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯或高血壓甚至肥胖患者影響的報告，發(fā)現(xiàn)有改善或無影響。

　　考慮到糖尿病和幾種心血管危險因素的共同發(fā)病率，ADA推薦除生活方式改變外，還應(yīng)采取以下措施：在正常就診時，測量血壓；有高血壓的糖尿病患者要采用降壓藥治療；至少每年檢測一次血脂；降低LDL和甘油三酯；提高HDL和應(yīng)用他汀類作為降脂治療的一線藥物；低HDL患者應(yīng)用氯貝特；應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管事件。

　　胰島素與低血糖

　　醫(yī)生經(jīng)常因低血糖而排斥胰島素的應(yīng)用。的確，在對1型糖尿病患者的DCCT研究中，強化血糖控制組的嚴重低血糖事件比傳統(tǒng)治療組增加了3倍。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，胰島素組的嚴重低血糖定義為需要他人協(xié)助或需要醫(yī)療干預(yù)的發(fā)生率為2.3%，高于其他任何強化治療組或傳統(tǒng)治療組<1%。胰島素治療組的任何不同程度的低血糖總發(fā)生率為36.5%，而氯磺丙脲組為11%，格列本脲組為17.7%，飲食控制組為1.2%。對肥胖患者強化血糖控制的二次分析表明，強化胰島素治療組每年嚴重低血糖事件發(fā)生率為2.5%，而其他治療組為<1%。但在日本的一項2型糖尿病研究中，強化和常規(guī)治療組的平均HbA1C分別為7.1%和9.4%。然而，兩組僅發(fā)生輕度低血糖反應(yīng)且發(fā)生率相似。

　　必須看到強化治療對減少微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的益處。盡管強化治療增加了低血糖的危險，但是結(jié)合患者教育和采用模擬正常胰島素分泌的外源性胰島素給藥系統(tǒng)能夠有助于減少2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

(實習編輯:謝運勝)