血糖監(jiān)測
如果可能,應(yīng)鼓勵所有GDM患者接受血糖監(jiān)測,包括空腹及餐后血糖,最好是餐后1小時血糖。在患者對治療依從且安全的前提下,血糖目標值應(yīng)控制得盡可能低。
除自我血糖監(jiān)測外,持續(xù)血糖監(jiān)測(CGMS)是血糖監(jiān)測方法的有益補充,可發(fā)現(xiàn)不可預(yù)知的低血糖或高血糖。
對妊娠前已罹患糖尿病者,糖化血紅蛋白(HbA1c)可作為孕期自我血糖監(jiān)測的輔助手段,每4~8周進行規(guī)律檢測。
專家解讀:臨床研究顯示,相對于餐前血糖而言,主要降低餐后血糖可更好地減少并發(fā)癥,尤其是巨大兒誕生。研究提示,相對于餐后2小時血糖,良好地控制餐后1小時血糖,產(chǎn)科結(jié)局更好,孕婦也更愿意接受餐后1小時血糖監(jiān)測。
第五屆國際妊娠糖尿病工作組提出,毛細血管血糖的“上限”治療目標值為空腹血糖5.0~5.5mmol/L,餐后1小時血糖<7.8mmol/L,餐后2小時血糖<6.7~7.1mmol/L。
英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)建議,孕期空腹血糖應(yīng)控制在3.5~5.9mmol/L,餐后1小時血糖<7.8mmol/L。
最新加拿大糖尿病學(xué)會(CDA)建議,孕期空腹及餐前血糖應(yīng)控制在3.8~5.2mmol/L,餐后1小時血糖應(yīng)控制在5.5~7.7mmol/L,餐后2小時血糖應(yīng)控制在5.0~6.6mmol/L。
目前,我國的標準為空腹血糖<5.6mmol/L,餐前血糖<5.8mmol/L,餐后2小時血糖<6.7mmol/L。
孕期生活方式干預(yù)
孕期營養(yǎng)
所有孕婦應(yīng)接受有關(guān)孕期營養(yǎng)的指導(dǎo),糖尿病孕婦應(yīng)獲得更多建議。對于孕前糖尿病患者,臨床醫(yī)生需要重新評價其孕前營養(yǎng)治療。所有營養(yǎng)治療建議應(yīng)遵從個體化原則,并由專業(yè)營養(yǎng)治療師制訂。
對于孕前應(yīng)用胰島素的患者,其碳水化合物種類、數(shù)量、質(zhì)量需要與胰島素劑型和劑量相匹配。對于正在將口服藥物治療換為胰島素治療,或正在應(yīng)用胰島素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者,如飲食控制不充分,則需要碳水化合物選擇方面的細致建議。
專家解讀:由于孕期胰島素敏感性下降,以及胎盤的作用,隨著孕周的增加,胰島素劑量增加,臨床醫(yī)生需要對碳水化合物的數(shù)量及其分配做出及時調(diào)整,以滿足血糖控制需要。
對于肥胖的GDM患者,將平時的能量攝入減少30%,并不會增加酮癥發(fā)生或其他危害,建議攝入低升糖指數(shù)(GI)的食物,以減少GDM患者的胰島素用量,并且產(chǎn)科和胎兒結(jié)局不受影響。雖然母親肥胖可能與胎兒畸形相關(guān),但不建議孕期婦女應(yīng)用減肥食品。
孕期運動
中等量運動對妊娠婦女有益。孕前規(guī)律運動的女性發(fā)生GDM可能性相對較小。建議包括糖尿病患者在內(nèi)的大多數(shù)孕婦每天進行不少于30分鐘的活動。鼓勵孕前運動的女性在孕期繼續(xù)運動,只需要調(diào)整運動的強度和種類。
專家解讀:運動可改善胰島素敏感性。對于孕期運動類型、頻率和強度尚缺乏有力證據(jù)。
孕期胰島素應(yīng)用
胰島素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的選擇。人胰島素替代了高度純化的動物胰島素,目前人胰島素類似物有替代人胰島素的趨勢。
人胰島素類似物——賴脯胰島素和門冬胰島素均不透過胎盤,孕期應(yīng)用安全,已獲批準。但長效胰島素類似物——甘精胰島素和地特胰島素的孕期應(yīng)用尚缺乏證據(jù)。
孕期口服降糖藥應(yīng)用
專家解讀:孕期胰島素應(yīng)用仍為主要治療方法。在一些經(jīng)濟落后、無法應(yīng)用胰島素的地區(qū),應(yīng)用口服降糖藥的潛在風(fēng)險遠小于高血糖本身,或可為唯一選擇,但目前二者均未獲得孕期治療GDM或2型糖尿病的注冊適應(yīng)證。我國目前尚無相關(guān)研究和指南,應(yīng)謹慎應(yīng)用。
二甲雙胍NICE和CDA均指出,二甲雙胍可用于治療GDM。NICE認為上述藥物可用于2型糖尿病妊娠婦女,但目前無注冊適應(yīng)證。
專家解讀:二甲雙胍可透過胎盤,但未見有致畸作用。二甲雙胍應(yīng)用于GDM研究(MiG研究)證實,二甲雙胍可作為一些患者孕期控制血糖的選擇用藥。
磺脲類藥物NICE和CDA均指出,格列本脲可用于治療GDM(目前無注冊適應(yīng)證),但也有報道稱,妊娠最后3個月的不良結(jié)局與應(yīng)用格列本脲有關(guān)。
專家解讀:前瞻性研究證實格列本脲基本不透過胎盤,可用于部分GDM患者。此后又有很多回顧性研究證實了格列本脲治療GDM的療效。
其他制劑理論上來說,氯茴苯酸類胰島素促泌劑可更好地降低餐后血糖水平,但缺乏回顧性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制劑,尤其是不吸收的阿卡波糖,理論上降低餐后血糖有優(yōu)勢,目前正在進行研究。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物孕期是禁忌的。
聯(lián)合治療MiG研究提示,二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可減少胰島素劑量。但是無論是二甲雙胍聯(lián)合胰島素還是二甲雙胍與格列本脲合用,在孕期都缺乏系統(tǒng)的研究。
胎兒異常2型糖尿病或多囊卵巢綜合征患者在懷孕時可能正在口服降糖藥物,尚無研究發(fā)現(xiàn)用藥后胎兒異常發(fā)生率增加。
(實習(xí)編輯:莫蕓嬋)
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