一、口服降糖藥的類型和特點(diǎn)

　　陳莉明：口服藥的使用還是非常廣泛的，在我們飲食、運(yùn)動(dòng)沒有辦法很好控制血糖的時(shí)候需要考慮啟用口服降糖藥。

　　按照作用機(jī)制不同，我們現(xiàn)在有雙胍類藥物，雙胍類藥物主要是影響胰島素在肝臟、在肌肉組織的作用，幫助胰島素的利用，能夠非常有效地控制空腹血糖和餐后血糖，這是作為口服降糖藥當(dāng)中的一線藥物來使用的。

　　還有和胰島素的分泌有關(guān)系的，比如胰島素的促泌劑這一大類，有磺脲類，這是非常傳統(tǒng)的胰島素促泌劑。還有一大類叫非磺脲類的胰島素的促泌劑，叫格列奈類。這兩種藥物都是來激發(fā)我們體內(nèi)潛在的胰島素分泌的狀態(tài)，來增加胰島素的分泌，來控制我們的血糖。

　　還有糖苷酶抑制劑，它主要是通過腸道減少碳水化合物的吸收，因此它在改善餐后血糖方面有非常獨(dú)到的特點(diǎn)。

　　還有現(xiàn)在有一大類叫DPP-4酶抑制劑，這一類的藥物是新的、上市比較晚的口服降糖藥，它主要的靶點(diǎn)，第一個(gè)是增加腸促胰素，通過腸道增加胰島素的釋放，還可以有效地減少α細(xì)胞分泌胰高糖素，減少食欲。

　　再有其他的，還有TZD類的，或者叫胰島素的增敏劑，這一類對于一些肥胖的、有胰島素抵抗的人群也是非常適用的，主要是增加脂肪組織、肌肉組織，對于我們體內(nèi)分泌胰島素的敏感性來幫助胰島素發(fā)揮作用，達(dá)到降低血糖的目的。

　　二、口服藥和胰島素，如何選擇？

　　陳莉明：胰島素和口服降糖藥都是有效控糖的、非常好的藥物。在胰島素的使用當(dāng)中有一些適應(yīng)癥，比如說病人有一些急性的并發(fā)癥，當(dāng)有糖尿病酮癥酸中毒的時(shí)候，還有患者已經(jīng)用上口服降糖藥，依然不能夠有效地控制血糖，在口服藥物失效的情況下，也應(yīng)該適時(shí)啟動(dòng)胰島素。還比如患者有嚴(yán)重的肝腎功能損害，吃口服降糖藥或者走肝、或者走腎，勢必會(huì)增加這些藥物在體內(nèi)的蓄積，增加肝腎的負(fù)擔(dān)，這時(shí)候也應(yīng)該考慮使用胰島素。還有在手術(shù)、外傷的時(shí)候，因?yàn)橐容^迅速地控制血糖，也要考慮使用胰島素來有效地控制血糖，能夠及早地進(jìn)行手術(shù)的治療。

　　三、口服藥與胰島素能否聯(lián)用？

　　陳莉明：胰島素和口服藥物是可以聯(lián)合的，主要是針對在血糖控制過程當(dāng)中可能會(huì)遇到這樣或那樣的問題，比如說不能夠很好地控制空腹血糖的時(shí)候。我們在口服降糖藥物治療的基礎(chǔ)上常常會(huì)聯(lián)合基礎(chǔ)的補(bǔ)充胰島素，用到中效或者長效的胰島素，也可以是胰島素的類似物，來控制空腹血糖。白天患者吃藥，晚上睡覺前打一針胰島素，這樣是一個(gè)非常經(jīng)典的口服藥和胰島素的聯(lián)合治療模式。

　　在預(yù)混胰島素的使用過程中，患者已經(jīng)啟用胰島素治療，一天打兩針或者多次注射胰島素。如果患者的餐后血糖還不是很滿意，我們可以聯(lián)合用口服降糖藥，比如說糖苷酶抑制劑。如果是中午餐后血糖高，我們就在午餐前聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑，這樣有效的控制患者的空腹血糖、餐后血糖，讓全天的血糖譜都非常的理想。

　　四、糖友服用口服藥存在哪些誤區(qū)？

　　陳莉明：在藥物使用過程中患者還是有各種各樣的疑慮和問題的。第一個(gè)我們常常聽到的問題是患者說二甲雙胍這個(gè)藥是不是傷腎，實(shí)際上這是一個(gè)常見的、最大的患者誤區(qū)。二甲雙胍要從腎臟排泄，那么從腎臟排泄，我總給病人這樣打比方，我們吃食物要走胃腸道的消化，但是我們很少說食物傷胃。腎臟只是一個(gè)代謝的途徑，藥物通過腎臟來排泄，所以應(yīng)該打消這個(gè)疑慮。雙胍已經(jīng)過非常長時(shí)間的應(yīng)用，是一個(gè)非?？孔V的口服降糖藥，也是我們的一線用藥。

　　另外在使用口服降糖藥的過程中，患者還有一些顧慮，藥的飯前、飯后使用間隔多長時(shí)間比較好？絕大部分降糖藥，如果你能耐受它們的副作用，都應(yīng)該餐前使用。但是有些藥物容易刺激胃，我們建議在吃飯的過程中或者吃飯以后馬上吃，這同樣適用于雙胍類藥物。還有DPP-4酶抑制劑，也叫格列汀類藥物，不受食物的影響，也是可以采用這種方式的。但是有些藥物是一定要在吃主食時(shí)或者餐前服用的，有哪些藥物呢？比如糖苷酶抑制劑，這樣的藥物，你應(yīng)該在餐前特別是和主食配合來嚼服。這是在吃藥的時(shí)間段上應(yīng)該重點(diǎn)了解的。

　　再有一個(gè)誤區(qū)，患者認(rèn)為已經(jīng)吃了口服降糖藥了，就沒有必要再額外地控制飲食，這也是一個(gè)很大的誤區(qū)。因?yàn)橛X得吃上藥有保障了，就可以隨便放寬對飲食的要求。這個(gè)我給大家提個(gè)醒，我們衡量一個(gè)食物是否可以吃是以它的熱量來衡量的。也不是說甜的東西絕對不能吃，但是油炸的食品熱量非常高，我們不建議吃，比如魚、肉都可以吃，但是我們建議是清蒸、水煮。避免油炸食物的攝入，來有效地幫助我們控制血糖。

　　五、不同患者如何選擇和調(diào)整口服藥？

　　陳莉明：這也是一個(gè)非常有價(jià)值的問題。應(yīng)該根據(jù)患者的病理、生理類型，他的病因是什么，或者他疾病的特點(diǎn)，來考量藥物的使用。雙胍確實(shí)是一線藥物，也是我們首選的，有很多優(yōu)點(diǎn)。但是如果它沒有很好地控制餐后血糖的時(shí)候，我們可以聯(lián)合一個(gè)短效的磺脲類藥物或者是格列奈類的藥物，來幫助它控制餐后血糖。另外是看胰島素的分泌狀況，如果這個(gè)患者有嚴(yán)重的胰島素抵抗，那么我們可能在雙胍類的藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合上TZD類藥物來增加肝臟、肌肉、脂肪這三個(gè)主要的胰島素靶器官的胰島素敏感性。這都是非常好的聯(lián)合模式，主要看重一個(gè)是患者血糖的水平、糖化血紅蛋白的水平，他的空腹血糖和餐后血糖是都高？還是某一個(gè)出現(xiàn)問題？我們在選擇藥物上是有側(cè)重的。還有一個(gè)是根據(jù)患者的病理、生理機(jī)制來選擇一個(gè)比較合適的口服降糖藥，如果患者病程比較長、并發(fā)癥比較多，那么也建議適時(shí)開始胰島素的治療。

　　六、肝腎功能不全的患者在用藥選擇上有哪些注意點(diǎn)？

　　陳莉明：我們在常規(guī)使用口服降糖藥的時(shí)候，建議患者做一個(gè)肝功能、腎功能的檢查。因?yàn)榻^大部分的藥物是走肝臟和腎臟代謝的，如果肝臟或者腎臟出現(xiàn)問題，那么勢必會(huì)影響這個(gè)藥物在體內(nèi)的存留或滯留的時(shí)間。一旦藥物蓄積，可能會(huì)對身體造成潛在的危害。另外它既然要走肝臟代謝，可能會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，所以肝功能有問題的時(shí)候就不太建議患者再使用經(jīng)過肝臟代謝的藥物。所以在藥物的選擇上往往要根據(jù)肝腎功能的狀況，絕大部分藥物在肝腎功能有輕度損傷的時(shí)候還是可以使用的。比如腎臟出現(xiàn)一些問題的時(shí)候，包括蛋白尿期間，我們依然可以選擇格列奈類這類經(jīng)過腎臟代謝比較少的藥物。如果肝臟有一些問題的時(shí)候，比如我們常見的肝臟代謝的酶超過2.5倍以上的時(shí)候，我們在選擇口服降糖藥物的時(shí)候就應(yīng)該非常慎重，往往建議患者使用胰島素的治療來替代口服降糖藥。

　　七、隨著口服藥的增多，糖尿病的治療理念有哪些新的變化？

　　陳莉明：藥物治療，過去我們常常是以糖化血紅蛋白的控制狀況來衡量一個(gè)口服降糖藥?，F(xiàn)在我們提出一個(gè)理念，就是個(gè)體化的原則，讓患者有一個(gè)最大的收益。這時(shí)候我們就要考慮患者總體的水平，他如果是一個(gè)病程比較短、年輕的患者，那我們在糖化血紅蛋白靶標(biāo)的設(shè)定上是非常嚴(yán)格的，可能不僅僅是達(dá)到7%就可以了，也許會(huì)降到6.5%，這樣一個(gè)比較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，這是對于糖化血紅蛋白的設(shè)定。

　　再一個(gè)是考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，老年人對于低血糖風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)能力是比較差的，在選擇口服降糖藥的時(shí)候，我們就要考慮像磺脲類藥物、胰島素這些藥物在使用過程中有沒有潛在的高風(fēng)險(xiǎn)。我們知道一次嚴(yán)重的低血糖可以抵消終身的血糖控制所取得的成效，非常形象地說明了低血糖對于患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高血糖的情況。

　　再一個(gè)要考慮患者預(yù)期壽命，如果他已經(jīng)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，這時(shí)候我們可能對于患者的治療要求也會(huì)放寬一些。

　　還要考慮它對于體重的影響，這在過去可能是我們不太重視的一個(gè)環(huán)節(jié)。很多藥物在使用過程中會(huì)帶來體重的增加，體重的增加預(yù)示著會(huì)增加胰島的負(fù)擔(dān)。特別本身已經(jīng)是肥胖胰島素抵抗的患者要注意，他在治療過程中，要定期監(jiān)測體重是不是增幅比較大。

　　還有需要考量的一個(gè)內(nèi)容是心血管的風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者心血管的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2到4倍，也就是說這些人群可能的死因不是血糖高、酮癥酸中毒，更多是因?yàn)樾哪X血管的并發(fā)癥。

　　所以我們在使用這些藥物的時(shí)候，要充分考慮患者的并發(fā)癥的存在狀況。不僅僅要降糖，還要綜合考慮他的血脂、血壓和體重狀況，來綜合地評價(jià)，給予一個(gè)全方位的治療。

　　八、糖友接受藥物治療的依從性

　　陳莉明：現(xiàn)在病人有兩大類：有的知道自己患糖尿病以后憂心忡忡，喪失信心，不太愿意配合治療。還有一些患者非常輕視這個(gè)病，認(rèn)為只是血糖的升高，沒有帶來更多的影響，不重視血糖的控制，因此在服藥方面依從性是比較差的。藥物的選擇再好，一定要有患者的配合。當(dāng)然了一天一次的給藥模式是患者比較容易接受的。也有人調(diào)查過一天一次給藥、兩次給藥、三次給藥乃至三次以上給藥的狀況，基本上，一次給藥的依從率在80%以上，患者比較容易接受。所以我們在評價(jià)一個(gè)藥物的時(shí)候，往往考慮它的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，也要考慮它的依從性，就是說患者愿意配合你的治療模式。如果能夠用一次給藥來解決全天血糖譜的，是最理想的狀況。如果一次給藥依然不能很好地控制某一個(gè)點(diǎn)血糖或者餐后的血糖，那我們就要聯(lián)合口服降糖藥，比如說控制餐后血糖的口服降糖藥，比如糖苷酶抑制劑，也要取得患者的認(rèn)可，盡量使他的生活質(zhì)量不太受影響，患者才能有好的依從性。

　　九、陳莉明教授給糖友的幾點(diǎn)建議

　　陳莉明：我們說糖尿病治療的"五駕馬車"，口服降糖藥，包括胰島素的治療是非常重要的一點(diǎn)。但是我們千萬不要忽略這"五駕馬車"當(dāng)中的飲食、運(yùn)動(dòng)的治療，這是我們所有藥物治療的一個(gè)基石，非常重要的一點(diǎn)。如果飲食和活動(dòng)依然不能夠很好地控制血糖的時(shí)候，應(yīng)該尊重醫(yī)囑，根據(jù)病情適時(shí)地啟動(dòng)口服降糖藥。在口服降糖藥啟用的時(shí)候，我們要考慮患者的特點(diǎn)。根據(jù)目前的糖化血紅蛋白的狀況，究竟是以空腹血糖高為主，還是餐后血糖高為主，來選擇一個(gè)合適的降糖藥物，甚至是啟用兩種藥和三種藥同時(shí)聯(lián)合。如果口服降糖藥不能夠有效地控制病情，也有一些病人來的時(shí)候血糖就非常高，糖化血紅蛋白在10以上的患者，我們建議采取胰島素的強(qiáng)化治療，目的是在最短的時(shí)間內(nèi)使他的血糖得到有效控制。所以我希望患者要尊重醫(yī)囑，按照綜合的管理模式重視自己的疾病，積極地應(yīng)對。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)