雙胍類藥物是降糖藥家族的元老之一，包括二甲雙胍和苯乙雙胍兩種。苯乙雙胍因其乳酸酸中毒發(fā)生率較高，在歐美國(guó)家已停止使用，在我國(guó)已趨于淘汰。歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的洗禮，二甲雙胍不僅沒有被臨床淘汰，相反，卻像窖藏的老酒歷久彌醇，備受青睞。繼2005年9月IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)頒布的《2型糖尿病治療指南》推薦二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線藥物后，2006年ADA/EASD聯(lián)合發(fā)表的專家共識(shí)對(duì)應(yīng)用二甲雙胍的態(tài)度更加積極，新的專家共識(shí)建議：將二甲雙胍列入2型糖尿病患者的第一步治療中，即在生活方式干預(yù)的同時(shí)接受二甲雙胍治療，這也就意味著，除非患者有禁忌癥的存在，否則一旦確診均應(yīng)接受二甲雙胍治療。

　　二甲雙胍的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

　　二甲雙胍：商品名有降糖片、甲福明、迪化糖錠、格華止、美迪康、君力達(dá)等。

　　二甲雙胍之所以能在諸多降糖藥物中脫穎而出，完全得益于其全面的功效。

　　首先，二甲雙胍的降糖作用不是靠刺激胰島素分泌，而是通過改善胰島素抵抗，增加機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用、抑制肝糖異生和糖原分解來完成的。它不會(huì)加重胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥;其次，二甲雙胍的降糖效果非常理想，單藥治療就可以降低糖化血紅蛋白達(dá)1。5%~2。0%;第三，與其他降糖藥物相比，二甲雙胍在降糖的同時(shí)可有效控制體重;第四，二甲雙胍可以降低血漿膽固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白，并減少血小板凝聚力，改善纖溶酶活性，因而對(duì)心腦血管具有保護(hù)作用，它也是目前惟一有證據(jù)表明可以降低2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥的降糖藥物;第五，二甲雙胍藥源充沛，價(jià)格低廉，具有良好的性價(jià)比。

　　二甲雙胍的副作用及安全性評(píng)價(jià)

　　二甲雙胍主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng)，如厭食、惡心、腹痛、腹瀉等，但如果在餐中和餐后服用，癥狀會(huì)減輕，一般不必停藥。如果用藥指征把握不當(dāng)或者大劑量服用有可能誘發(fā)乳酸酸中毒(盡管發(fā)生率很低)，另外，長(zhǎng)期使用本品還可能降低人體對(duì)維生素B12的吸收。

　　總的來講，二甲雙胍具有良好的安全性。國(guó)內(nèi)外諸多臨床試驗(yàn)薈萃分析證實(shí)：沒有證據(jù)表明二甲雙胍可以增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。不少患者擔(dān)心長(zhǎng)期服用二甲雙胍對(duì)腎臟有影響，事實(shí)上，該藥對(duì)腎臟沒有直接損害作用，只是已有腎臟損害的患者服用后會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積。另外，二甲雙胍只降低高血糖，對(duì)血糖正常者沒有降糖作用，單藥治療不會(huì)引起低血糖。二甲雙胍無致癌、致突變作用，是目前惟一被美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。

　　二甲雙胍的臨床用途

　　1、二甲雙胍是超重和(或)肥胖2型糖尿病患者的首選藥物，它不會(huì)使體重增加，甚至有一定的減肥作用;非肥胖的2型糖尿病患者單用磺脲類藥物療效不滿意時(shí)，加用二甲雙胍可能會(huì)取得較好的降糖效果。

　　2、二甲雙胍可與其他各類口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)用磺脲類藥物治療初發(fā)2型糖尿病的療效比單一用藥好，也可用于治療繼發(fā)性失效的2型糖尿病患者。二甲雙胍與胰島素合用，既可減少1型糖尿病或2型糖尿病患者的胰島素用量，又可避免患者體重增加。血糖波動(dòng)大的1型糖尿病患者，可以將二甲雙胍和胰島素聯(lián)用。

　　3、治療代謝綜合征。二甲雙胍具有降糖、降脂、減肥、改善胰島素抵抗、降壓等多重功效，因此可以用于代謝綜合征的治療。

　　4、治療多囊卵巢綜合征。二甲雙胍能改善胰島素抵抗，可用于多囊卵巢綜合征的治療。

　　5、降低糖尿病的發(fā)病率。二甲雙胍可以防止或延緩糖耐量低減向糖尿病發(fā)展，可用于糖耐量低減患者的早期干預(yù)。

　　6、治療兒童2型糖尿病。毒理研究顯示，二甲雙胍無致癌、致突變作用，對(duì)生育能力無影響，是目前惟一被美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。

　　二甲雙胍的用法

　　用法用量：二甲雙胍降糖效果肯定，效果與劑量有關(guān)，存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。為減少胃腸道副作用，二甲雙胍開始宜小劑量，250毫克，每日3次，餐中或餐后口服。治療3～5天后空腹血糖開始下降，如無特殊不適，可逐漸加到500毫克，每日2～3次，或850毫克，每日2次。每日劑量1500毫克或獲得最大降糖效果的80%～85%。國(guó)內(nèi)推薦最大劑量不超過每日2000毫克，如超過2000毫克，療效未必能提高，不良反應(yīng)卻增加。單獨(dú)服用該藥一般不會(huì)引起低血糖。

　　特別提醒：(1)二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎臟排泄，服用二甲雙胍的患者應(yīng)經(jīng)常檢查肝腎功能，肝腎功能不好的患者禁服雙胍類藥物，以免發(fā)生二甲雙胍蓄積中毒。(2)有慢性阻塞性肺部疾病、嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全的患者更易發(fā)生乳酸酸中毒，所以有上述合并癥的2型糖尿病患者不宜使用二甲雙胍。另外，酗酒以及需使用造影劑的糖尿病患者也不宜使用二甲雙胍。(3)如果服用的是普通片劑，應(yīng)在餐中或餐后即服，以減少胃腸道反應(yīng);如果服用的是腸溶片，應(yīng)在餐前15～30分鐘服。

　　苯乙雙胍(降糖靈)：口服降糖靈后很容易吸收，2～3小時(shí)就達(dá)到高峰，半衰期為3小時(shí)，6～7小時(shí)即從腎臟排出，所以效果持續(xù)的時(shí)間不長(zhǎng)。該藥每片25毫克，要求每次25毫克，每日2～3次，餐后服用，每日不宜超過75毫克。其適應(yīng)證與禁忌證同二甲雙胍。由于其副作用較多，容易引起嚴(yán)重的乳酸酸中毒，在歐美已停止生產(chǎn)和使用，在我國(guó)也逐漸被二甲雙胍取代。

　　雙胍類藥物應(yīng)用警示

　　1、用造影劑時(shí)必須暫停二甲雙胍。一般應(yīng)在造影檢查前、后48小時(shí)內(nèi)暫時(shí)停用二甲雙胍。在造影檢查48小時(shí)后，應(yīng)檢查腎功能，如結(jié)果正常，就可恢復(fù)服用二甲雙胍。

　　2、處于低氧狀態(tài)者，如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病患者，禁用二甲雙胍。這是因?yàn)樵谌毖鯛顟B(tài)下，患者體內(nèi)葡萄糖無氧酵解增加，產(chǎn)生大量的乳酸，在血液中蓄積而導(dǎo)致乳酸酸中毒，嚴(yán)重者可致死亡。苯乙雙胍比二甲雙胍更容易引起乳酸酸中毒，相比之下，二甲雙胍要好得多，只要嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，一般不會(huì)出現(xiàn)乳酸酸中毒。

　　3、如果肝腎功能不好，不能服用二甲雙胍。由于二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，在體內(nèi)不降解，而是以原形經(jīng)腎臟排出，因此，為避免二甲雙胍在體內(nèi)積聚而使其升高乳酸的作用增強(qiáng)，使用前必須排除腎功能損害。由于乳酸主要在肝臟進(jìn)行有氧代謝，肝功能不全的患者可造成乳酸升高，為避免乳酸酸中毒的發(fā)生，只有肝功能正常者才允許服用二甲雙胍。

　　4、尿常規(guī)檢查有少許蛋白尿者可以應(yīng)用二甲雙胍，但服用劑量宜減少。當(dāng)血肌酐男性≥1。5毫克/分升，女性≥1。4毫克/分升時(shí)停用二甲雙胍。

　　5、計(jì)劃懷孕、妊娠期間或哺乳期婦女應(yīng)避免服用雙胍類藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，二甲雙胍能通過乳汁分泌。

　　6、當(dāng)患者因發(fā)熱、腹瀉或嘔吐而導(dǎo)致脫水、尿量減少時(shí)，應(yīng)停用二甲雙胍。

　　7、老年患者服用劑量宜減少。75歲以上的老年患者應(yīng)避免服用雙胍類藥物。

　　8、因乙醇可損害肝功能，尤其是能抑制糖原異生而致低血糖。因此，酗酒患者不宜服用二甲雙胍。

　　9、用藥期間出現(xiàn)無誘因的嚴(yán)重胃部不適、極度乏力、虛弱、嚴(yán)重的肌肉疼痛、呼吸困難、寒戰(zhàn)、頭暈眼花等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，排除乳酸酸中毒。

　　10、近期有上消化道出血者不宜服用二甲雙胍。

　　11、由于二甲雙胍抑制線粒體的氧化還原能力，因此，線粒體糖尿病患者忌用二甲雙胍。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)