隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，糖尿病(DM)發(fā)病率逐年增多，我國DM患病率從1980年的0.67%上升到1996年的3.21%[1]，而其中絕大多數(shù)均為2型糖尿病患者。根據(jù)英國DM前瞻性研究[2]，血糖嚴格控制可以減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。對于2型DM患者，口服降糖藥物和胰島素是控制血糖的主要手段，在病程較長的2型DM患者中，由于胰島功能減退嚴重，對磺脲類降糖藥物可發(fā)生繼發(fā)性失效，即使聯(lián)合應(yīng)用多種口服降糖藥物也不能有效控制血糖，此時，應(yīng)該使用胰島素治療，盡可能使血糖得到理想控制[3]。筆者就目前胰島素使用的相關(guān)知識從以下幾個方面進行闡述。

　　12型DM患者胰島素治療的必要性和重要性

　　國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)對新診斷2型DM患者持續(xù)使用皮下胰島素注射(胰島素泵CSII)強化治療，不僅可以迅速控制血糖，還可顯著改善胰島β細胞功能[4]，一部分患者在較長一段時間里單靠飲食和運動治療就可以維持血糖基本正常。有研究顯示，2型DM早期應(yīng)用胰島素對患者的生活及心理均無不良影響[5]，因此，近年來不少DM專家主張對新診斷的2型DM患者首先使用胰島素強化治療[6，7]。事實上，合理應(yīng)用胰島素能夠保護和恢復(fù)細胞功能，有效控制血糖及其所引起的血脂、凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能的紊亂，有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生，要讓胰島素發(fā)揮其重要的作用，必須要用得早、用得得當(dāng)[8]。

　　2目前農(nóng)村糖尿病教育現(xiàn)狀

　　糖尿病是一種終身性疾病，大型綜合醫(yī)院對城市居民開展了各種形式的健康教育，提高了患者的自我保護意識，減少了DM各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，從而提高了他們的生活質(zhì)量。但對農(nóng)村糖尿病患者的健康教育工作仍較薄弱，對農(nóng)村糖尿病教育的不足，加上患者文化程度普遍較低，教育條件(包括人力、物力)有限，患者受教育的機會少，拒絕(或害怕)使用胰島素治療的糖尿病患者很多，國際糖尿病聯(lián)盟協(xié)會的專家們提出：除了繼續(xù)探討治療糖尿病的有效方法外，教育是各國，尤其是發(fā)展中國家防治糖尿病的當(dāng)務(wù)之急[9]。糖尿病教育作為綜合治療中的重要環(huán)節(jié)越來越受到全世界的關(guān)注[2]，必須貫穿于患者一生。面對農(nóng)村DM患者接受能力差、對糖尿病教育的認識不足、部分患者文化程度低、對糖尿病知識的需求不夠、經(jīng)濟狀況欠佳、生活方式不對、不能定期進行檢查和科學(xué)治療、患者害怕或者拒絕使用胰島素治療,加上教育條件有限，需要糖尿病專科的醫(yī)務(wù)人員研究適用于農(nóng)村DM患者的教育內(nèi)容和形式，多下基層組織各種形式的糖尿病健康教育活動，并多進行電話隨訪，多采取講授和實踐與體驗相結(jié)合的教育方法，從而提高他們使用胰島素筆和胰島素類似物的依從性，達到提高他們生活質(zhì)量的目的。

　　3影響胰島素治療的相關(guān)因素與對策

　　3.1由于糖尿病是一種慢性終身性疾病，需長期應(yīng)用胰島素治療，同時由于一些錯誤認識及個體心理偏差，多數(shù)人不愿接受，認為胰島素治療是DM最后別無選擇的治療手段，一旦注射即可“成癮”，針對這些護理人員要通過有效的心理護理，積極與患者溝通，就糖尿病發(fā)病的基本知識和胰島素的作用，進行強化示教，讓患者認識到胰島素對于DM的重要性，克服胰島素“成癮感”及抵觸心理，幫助患者渡過心理危機，提高胰島素治療的依從性。

　　3.2使用胰島素強化血糖控制的同時，有可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。由于老年患者體內(nèi)維持血糖濃度的各種調(diào)節(jié)功能低下，胰島素拮抗激素釋放減少，并且肝、腎功能存在不同程度的減退，延長了藥物的半衰期，老年患者腦動脈硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖反應(yīng)遲鈍，使患者在使用胰島素的過程中易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)甚至昏迷，而且往往出現(xiàn)無癥狀低血糖[10]，這就大大增加了老年患者發(fā)生低血糖昏迷的危險性。但是隨著新的胰島素類似物的出現(xiàn)，在同等療效情況下低血糖的發(fā)生率明顯降低，BoehmBo等在一項對諾和銳30長期安全性的研究[11]中發(fā)現(xiàn)諾和銳30嚴重的低血糖發(fā)生率在第1年與諾和靈30R相當(dāng);而第2年為0，諾和靈30R為10%，這是因為胰島素類似物Aspart能更好地模擬生理性胰島素分泌，使胰島素峰值濃度與餐后血糖高峰相吻合，降低了低血糖事件發(fā)生的風(fēng)險。另外，通過加強糖尿病教育和血糖自我監(jiān)測，改進胰島素治療策略，加上醫(yī)務(wù)人員的高度警視，可以有效地防范低血糖發(fā)生的危險性，即使發(fā)生了低血糖，患者也能自我防范處理。

　　3.3使用胰島素引起的體重增加也是影響其使用的原因之一，這就需要加強對患者的飲食指導(dǎo)，科學(xué)合理安排膳食，加強運動鍛煉。飲食處方[12]為限制總熱量，減少飽和脂肪和食鹽的攝入，每日熱量攝入中脂肪及飽和脂肪分別少于30%及10%，并盡可能增加膳食纖維含量(15g/1000千卡熱量)。另一方面也可以同時聯(lián)合雙胍類口服降糖藥物，既能避免體重明顯增加，同時血糖也會得到良好控制。

　　3.4使用外源性胰島素治療造成的高胰島素血癥是否會增加患者的心血管事件發(fā)生?高血糖是心血管疾病持續(xù)的危險因素之一，糖尿病患者患心血管疾病的危險性隨血糖的升高而增加，隨HbA1C水平的增高DM患者心臟事件及并發(fā)癥的發(fā)生率增加。臨床約有2/3的DM患者死于心、腦血管病變，因此，使用胰島素控制血糖，能夠減少DM患者心血管疾病的發(fā)生。

　　3.5胰島素治療是否會增加胰島素抵抗?胰島素抵抗是由于胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。不純的牛和豬胰島素可在體內(nèi)引起抗胰島素抗體生成，而高純度胰島素和生物合成人胰島素等罕有抗體產(chǎn)生，胰島素抗體形成可影響胰島素作用，是導(dǎo)致胰島素用量增加的原因，而一旦抗體解離，又是引起意外低血糖的原因[13]。而目前使用的是高純胰島素、生物合成人胰島素及胰島素類似物，迄今臨床上沒有證據(jù)顯示應(yīng)用胰島素可以加劇胰島素抵抗，而且胰島素治療能夠增加外周組織對胰島素敏感性。

(實習(xí)編輯:謝運勝)