2型糖尿病是多基因遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的疾病，胰島B細(xì)胞分泌缺陷及胰島素抵抗是發(fā)病機(jī)制中的兩個(gè)主要因素，在不同的患者中表現(xiàn)各不相同，具有高度的異質(zhì)性。

　　病情評(píng)估與單一用藥的選擇

　　1.根據(jù)引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥：評(píng)估患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島B細(xì)胞分泌缺陷還是胰島素抵抗。如果是前者，可選擇磺脲類或格列奈類;如果是后者，可選擇噻唑烷二酮類;單純餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制劑;偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍;新發(fā)病例空腹血糖過高者可一開始就用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療。

　　2.如空腹血糖>14.0mmol/L應(yīng)首選胰島素治療：為迅速解除高血糖的毒性狀態(tài)，建議應(yīng)用胰島素治療，當(dāng)空腹血糖降至11.0mmol/L以下，且自身胰島素分泌有所恢復(fù)時(shí)(可測(cè)C-肽判斷)仍可改為口服降糖藥。

　　3.根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果判定療效和調(diào)整用藥劑量：若餐前血糖在控制目標(biāo)范圍內(nèi)，但糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)測(cè)餐后1～2小時(shí)血糖，爭取使餐后血糖控制在10.1mmol/L以下。若調(diào)整口服降糖藥的劑量，應(yīng)根據(jù)空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白判斷，以期達(dá)到最大效應(yīng)。

　　聯(lián)合用藥的時(shí)機(jī)與評(píng)價(jià)

　　1.新發(fā)病例的聯(lián)合用藥;新診斷的2型糖尿病患者一開始可采用單藥治療，也可聯(lián)合用藥治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量的80%左右仍未能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及早聯(lián)合用2～3種口服藥物治療;如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。如患者B細(xì)胞已顯著減退或肝腎功能損害者，則只能用胰島素治療。

　　2.聯(lián)合用藥的方法：如將胰島素促泌劑(磺脲類及格列奈類)歸為一類，與其他種類的降糖藥物均可聯(lián)合應(yīng)用。

　　3.對(duì)聯(lián)合用藥組成的評(píng)價(jià)

　?、倩请孱惻c二甲雙胍聯(lián)用這是應(yīng)用最早、最常用的方法，費(fèi)用較低，血漿胰島素不會(huì)上升過高，無論先用二甲雙胍或磺脲類，如效果不佳，聯(lián)合應(yīng)用另一類均可使血糖下降。

　?、诜腔请孱愐葝u素促泌劑與雙胍類聯(lián)合可從作用機(jī)制上發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，降糖效果也相應(yīng)增強(qiáng)，如格列奈類可控制餐后高血糖。二甲雙胍可使空腹血糖進(jìn)一步下降。

　　③α-糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對(duì)胰島素抵抗，而是通過延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖對(duì)各類其他藥物均起互補(bǔ)作用，對(duì)以碳水化合物為主要飲食成分者(如中國人)效果較佳。

　　④胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類也可以聯(lián)用，如晚上用磺脲類緩釋片或控釋片，白天加用餐前胰島素或預(yù)混胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。

　　⑤二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合應(yīng)用兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環(huán)節(jié)與機(jī)制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

　　此外，有嚴(yán)重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患者必須用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管并發(fā)癥，所以糖尿病的治療不僅僅是控制血糖，而且需全面控制心血管危險(xiǎn)因子，如血脂異常、高血壓、肥胖、高血黏及慢性炎癥狀態(tài)等，方能取得較好的效果。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)