胰島素是治療糖尿病非常有效的藥物，尤其是治療1型糖尿病。但在臨床上，仍有一些糖尿病患者每日用諾和靈30R達(dá)到50單位以上，仍不能使血糖達(dá)標(biāo)。研究證實(shí)，糖尿病患者之所以出現(xiàn)這種情況，主要有以下幾種原因：①患者沒有很好地控制飲食(進(jìn)餐不按時、不定量)。②使用降糖藥的劑量不足或者沒有堅(jiān)持聯(lián)合用藥。③使用降糖藥的劑量過大，使患者經(jīng)常發(fā)生有癥狀或無癥狀的低血糖，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。④服藥的時間與進(jìn)餐不同步。一般情況下，糖尿病患者在糾正了以上原因后，其血糖水平都會達(dá)標(biāo)，如果仍不能達(dá)標(biāo)則表示其胰島B細(xì)胞功能已經(jīng)嚴(yán)重受損或同時存在胰島素抵抗情況。那么，糖尿病患者用胰島素治療后仍不能使血糖達(dá)標(biāo)該怎么辦呢?

　　首先，要了解該患者是在哪一段時間出現(xiàn)血糖增高的現(xiàn)象，然后對其進(jìn)行不同時段的血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、三餐后的2小時血糖、睡前或凌晨3小時血糖共5個時段血糖的監(jiān)測，然后再根據(jù)不同情況尋找對策。那么，使用胰島素后血糖仍不能達(dá)標(biāo)的患者，都有哪些血糖升高的情況以及怎樣尋求對策呢?

　　一、5個時段的血糖均升高：糖尿病患者若原來每天用兩次諾和靈30R仍不能使血糖達(dá)標(biāo)，則表明其病情較重，其胰島B細(xì)胞的分泌功能很差，同時存在胰島素抵抗的情況。此類患者可采取的對策是：①在早餐和午餐前用諾和靈R，在晚餐前用諾和靈30R。②睡前用長效胰島素類似物來得時(長秀霖)，三餐前用速效胰島素類似物諾和銳或諾和靈R。③睡前用長效胰島素類似物來得時，三餐前服二甲雙胍或胰島素增敏藥羅格列酮。④睡前用長效胰島素類似物來得時，早餐前服格列美脲和羅格列酮各1次。⑤可使用胰島素泵。

　　二、主要是三餐后的血糖升高：用胰島素治療的糖尿病患者若出現(xiàn)三餐后血糖升高的情況，則表明其致病因素是以胰島B細(xì)胞的胰島素分泌第一時相功能損害為主，其次為胰島素抵抗。此類患者可采取的對策是：①可在睡前用長效胰島素類似物來得時，肥胖者可每日服3次二甲雙胍、拜糖平或羅格列酮，消瘦者可每日服3次拜糖平或羅格列酮。②可在睡前用諾和靈N，在三餐前用諾和靈R。③可在早餐和午餐前用諾和靈R，在晚餐前用諾和靈30R。

　　三、主要是空腹血糖升高：用胰島素治療的糖尿病患者若出現(xiàn)空腹血糖升高的情況，主要有以下幾種原因：

　　1.患者存在糖尿病“黎明現(xiàn)象”：即糖尿病患者一般在凌晨3時左右出現(xiàn)血糖升高，并可持續(xù)到上午8-9時。對此類患者，可讓其晚10時入睡，于次日零時和7時分別測一次血糖，若7時的血糖高于零時的血糖1毫摩爾/升，即說明該患者存在糖尿病“黎明現(xiàn)象”。糖尿病患者之所以出現(xiàn)“黎明現(xiàn)象”，是由于其體內(nèi)的生長激素在凌晨時分泌過多。此類患者可采取的對策是：①每日用3次諾和靈R，在睡前用1次諾和靈N。早餐前的胰島素注射時間應(yīng)提前到早6點(diǎn)，患者可在7時之后吃早餐。②早餐和午餐前各用1次諾和靈R，晚餐前用1次諾和靈30R，睡前服1次二甲雙胍或羅格列酮。③早餐和午餐前各用1次諾和靈R，晚餐前用1次諾和靈30R，睡前服12～16毫克賽庚啶。

　　2.患者出現(xiàn)了“蘇木杰效應(yīng)”：即糖尿病患者在發(fā)生低血糖后又出現(xiàn)了反應(yīng)性高血糖。此時，患者應(yīng)適當(dāng)減少胰島素的用量。

　　3.患者存在睡前高血糖延續(xù)情況：有些糖尿病患者出現(xiàn)空腹血糖升高是由于其睡前高血糖的延續(xù)造成的，即患者白天沒有很好地控制血糖，導(dǎo)致其次日的空腹血糖升高。此類患者可按照上述3餐后血糖升高的調(diào)整方案進(jìn)行治療。

　　需要注意的是，糖尿病患者如在進(jìn)餐前用短效胰島素治療，是可以使其餐后2小時血糖達(dá)標(biāo)的，但是由于胰島素的作用可以持續(xù)一段時間，故容易使患者在下次進(jìn)餐前發(fā)生低血糖反應(yīng)，所以這樣的患者最好在餐后3小時加一次餐或吃點(diǎn)水果。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)