隨著人口老齡化進(jìn)程，老年慢性腎臟病患者數(shù)量明顯增加，有效防治老年慢性腎臟病是眾多國家共同的公共衛(wèi)生需求。糖尿病腎病是老年人腎臟病中的常見病，已日益引起人們的重視。糖尿病腎病的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。

　　糖尿病腎病是怎樣發(fā)生的?

　　典型的糖尿病腎病主要為腎小球硬化癥。一般認(rèn)為這種合并癥為全身微血管病變的一部分，主要由于毛細(xì)血管基底膜增厚所致。糖尿病時(shí)有糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂。葡萄糖經(jīng)磷酸戊糖通路代謝活躍，促進(jìn)基膜糖化蛋白合成，高血糖時(shí)非酶性糖基化蛋白合成增加，沉著于腎小球毛細(xì)血管基膜或直接和基膜結(jié)合，使其增厚。另外，這種微血管病變與遺傳因素及糖尿病時(shí)生長激素升高有關(guān)。滄州市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科閆樹河

　　導(dǎo)致糖尿病腎病的高危因素有哪些?

　　主要有高血糖、高血壓和高蛋白攝入。長期高血糖狀態(tài)下，血管通透性增加，蛋白質(zhì)易漏出并沉積。高血壓雖然不是糖尿病腎病發(fā)病的因素，但是高血壓可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能惡化。高蛋白飲食能加速腎功能不全患者的腎損害。另外，近年證實(shí)吸煙對糖尿病腎病也是一個(gè)危險(xiǎn)因素，有人統(tǒng)計(jì)，糖尿病吸煙者中19%有蛋白尿，而不吸煙者僅8%有蛋白尿。

　　哪些表現(xiàn)提示可能有糖尿病腎病?

　　1夜尿增多。糖尿病患者夜尿量增加時(shí)，說明腎臟可能已經(jīng)受累。正常人白天尿量多于夜間尿量;腎小管受累時(shí)，濃縮能力下降，夜間尿量增多。

　　2浮腫。是由于腎臟長期丟失蛋白質(zhì)，血漿白蛋白水平下降所致。因此，浮腫已不是早期糖尿病腎病的表現(xiàn)，而說明糖尿病腎病已存在相當(dāng)一段時(shí)間。

　　3高血壓。高血壓可引起腎臟損害，腎損害也可引起高血壓。有高血壓的糖尿病患者常常伴有腎臟損害。

　　4尿蛋白。有間斷或持續(xù)尿蛋白出現(xiàn)，說明已是糖尿病腎病第Ⅲ期。

　　如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病?

　　糖尿病腎病最早期的表現(xiàn)是腎小球的濾過率可以增加、雙腎體積增大，臨床癥狀無任何表現(xiàn)。要通過特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查(核醫(yī)學(xué)及B超)才能發(fā)現(xiàn)。常規(guī)尿檢查發(fā)現(xiàn)蛋白，說明腎病已不是早期。目前可用放射免疫方法測定尿白蛋白排泄率，正常值為20微克/分鐘以下。如上升至20~200微克/分鐘，說明已是糖尿病腎病的早期了，即應(yīng)開始治療，保護(hù)腎臟，延緩腎臟病變的進(jìn)展。一般糖尿病病史達(dá)10年以上者，均伴有不同程度的腎臟損害。

　　哪些情況不是糖尿病腎病?

　　下列情況雖有蛋白尿，但不是糖尿病腎病(腎小球硬化癥)。

　　1病情控制不佳的糖尿病患者，尿蛋白呈陽性，但在很好地控制糖尿病后，尿蛋白可轉(zhuǎn)陰。

　　2高血壓引起的腎小球動脈硬化也可產(chǎn)生蛋白尿，但有較長的高血壓病史。

　　3泌尿系統(tǒng)感染可以產(chǎn)生假性蛋白尿，應(yīng)在感染消除后再對腎臟進(jìn)行評價(jià)。

　　4有些人合并腎小球腎炎，此種病人診斷相當(dāng)困難。鑒別診斷有賴于腎臟活檢。

　　糖尿病腎病可分幾期?

　　糖尿病腎病從輕到重一般分為5期。

　　第Ⅰ期：早期增生高濾過。此期特點(diǎn)是腎臟增生、增大及高濾過。此期用胰島素治療可部分逆轉(zhuǎn)。

　　第Ⅱ期：腎臟有病變，但臨床無征象。尿白蛋白排出正常，體力活動使尿白蛋白增加，休息后恢復(fù)。腎穿刺活檢示基底膜增厚。腎小球?yàn)V過率仍有增加。

　　第Ⅲ期：為隱匿型糖尿病腎病，亦稱早期糖尿病腎病期。主要表現(xiàn)是尿白蛋白排出異常升高，約1/5患者血壓增高，腎小球?yàn)V過率仍高于正?；蛘！０l(fā)展至此期必須有10~15年的糖尿病史。

　　第Ⅳ期：癥狀性糖尿病腎病，即臨床糖尿病腎病期。本期特點(diǎn)是蛋白尿(持續(xù)性蛋白尿，且用常規(guī)方法即可檢出)、腎小球?yàn)V過率下降、持續(xù)高血壓與水腫。

　　第Ⅴ期：終末期腎衰。一般在糖尿病病程20~25年后開始出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，以后病情進(jìn)展，除了顯著的高血壓和水腫外，血尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物明顯潴留，最后進(jìn)入尿毒癥期，并出現(xiàn)低蛋白血癥。此期病人有時(shí)需要透析治療。

　　糖尿病腎病的治療何時(shí)著手?

　　對糖尿病腎病病人的治療，取決于腎病處于第幾期。對沒有腎病的病人(第Ⅰ期和第Ⅱ期)，控制好血糖是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵?；加性缙谀I病的病人(第Ⅲ期)，應(yīng)積極合理治療，包括控制好血糖和血壓，調(diào)整營養(yǎng)和使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，有助于延緩腎病的發(fā)展。對于更晚期的腎病病人(第Ⅳ期)，治療的目標(biāo)是通過良好的血壓控制和飲食調(diào)節(jié)以及避免過分注意控制血糖來減慢腎病的發(fā)展。過分控制血糖可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，例如低血糖。

　　糖尿病腎病的防治重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)。對有糖尿病易患因素者，如糖尿病家族史、多胎妊娠、肥胖及高血壓等，應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，以期預(yù)防糖尿病腎病。對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病進(jìn)行治療，可使其有某種程度的逆轉(zhuǎn);Ⅳ期及Ⅴ期病情呈進(jìn)展性，屬不可逆。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，最終將發(fā)展為終末期糖尿病腎病。

　　(實(shí)習(xí)編輯：周家文)