2008年6月8日，以“從住院患者到門診患者:滿足高血糖和糖尿病治療目標(biāo)”為題的賽諾菲安萬特公司衛(wèi)星會，吸引了眾多前來參加ADA年會的各國代表。會上，哈佛醫(yī)學(xué)院DavidM.Nathan教授詳細(xì)講述了2007年ADA指南和2006年ADA/EASD共識中糖尿病治療的各個(gè)步驟，將及早起始基礎(chǔ)胰島素治療的理念再次傳遞給了與會者。

　　當(dāng)前2型糖尿病發(fā)病率逐漸增高，其治療藥物也不斷增多，由此促使糖尿病治療指南不斷更新，以幫助臨床醫(yī)生選擇更有效以及費(fèi)用效益比更好的治療策略。

　　已知胰島素是最有效的糖尿病治療藥物，但許多患者不愿使用，原因在于，他們認(rèn)為胰島素療效低，有低血糖危險(xiǎn)，增加體重，且用藥方案復(fù)雜，由此延遲了胰島素的使用。臨床上，衡量一種治療策略優(yōu)劣的主要標(biāo)準(zhǔn)是:①能否有效降低HbA1C;②藥物安全性;③患者的耐受性和依從性。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估可見，胰島素中的基礎(chǔ)胰島素可有效控制基礎(chǔ)血糖，恢復(fù)內(nèi)源性胰島素分泌，從而控制全天血糖，包括空腹和餐后血糖，而且基礎(chǔ)胰島素中甘精胰島素除有效降低血糖外，還可減少低血糖事件，無疑是一種理想的降糖藥物。

　　正是基于基礎(chǔ)胰島素的上述優(yōu)點(diǎn)，2007年版美國糖尿病學(xué)會(ADA)指南及2006年ADA/歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD)共識(以下簡稱07版ADA指南及06版ADA/EASD共識)將胰島素的使用時(shí)間前移，明確推薦:對于2型糖尿病患者，當(dāng)生活方式干預(yù)加一種口服降糖藥(OAD)治療HbA1C≥7%，加用基礎(chǔ)胰島素療效最佳。下面就讓我們從指南及最新研究進(jìn)展中，進(jìn)一步了解基礎(chǔ)胰島素在糖尿病治療中的重要作用。

　　指南推薦:生活方式干預(yù)加1種OAD血糖控制不佳時(shí)，加用基礎(chǔ)胰島素是最有效治療策略

　　07版ADA指南及06版ADA/EASD共識將2型糖尿病治療分為3個(gè)步驟，其主要理念可以總結(jié)為以下3點(diǎn):

　　1、起始治療采用生活方式干預(yù)加二甲雙胍

　　由于單純生活方式干預(yù)往往無法將2型糖尿病患者血糖控制在正常范圍內(nèi)，所以07版ADA指南及06版ADA/EASD共識明確指出，糖尿病患者一經(jīng)診斷，在生活方式干預(yù)的同時(shí)就開始OAD治療。由于二甲雙胍療效、安全性及患者耐受性均較好，為OAD首選。

　　2、及早開始基礎(chǔ)胰島素治療

　　值得強(qiáng)調(diào)的是，07版ADA指南及06版ADA/EASD共識將基礎(chǔ)胰島素的使用提前——在生活方式干預(yù)+1種OAD治療HbA1C仍≥7%時(shí)就使用，并提出，加用基礎(chǔ)胰島素是最有效的治療方法，并且基礎(chǔ)胰島素始終貫穿糖尿病的整個(gè)治療過程，也可考慮加用磺脲類或噻唑烷二酮類(TZD)藥物，但由于既往有羅格列酮導(dǎo)致水鈉儲留增加心衰危險(xiǎn)的報(bào)告，而且2007年薈萃分析顯示羅格列酮會增加心梗，盡管上述結(jié)論還需進(jìn)一步研究確定，但08年ADA/EASD共識修訂對TZD的推薦持慎重態(tài)度。

　　指南推薦，2型糖尿病患者起始胰島素治療后，如HbA1C≥7%，則進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。指南對強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素的推薦主要是基于以下循證證據(jù):

　　1995年Abraira等研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)劑量胰島素相比，強(qiáng)化胰島素治療可進(jìn)一步降低HbA1C。

　　早期在1型糖尿病患者中進(jìn)行的DCCT研究和在2型糖尿病患者中進(jìn)行的UKPDS研究均采用強(qiáng)化胰島素治療，HbA1C均達(dá)7.2%，雖未達(dá)到預(yù)期控制目標(biāo)，但證實(shí)強(qiáng)化治療將HbA1C控制在7.0%左右，可顯著減少糖尿病并發(fā)癥。Nathan、Kumamoto和Cusi等也分別在2型糖尿病患者中進(jìn)行了強(qiáng)化胰島素治療的研究，患者HbA1C均控制在7.1%左右。而且，在上述研究中，除DCCT外，其余研究中強(qiáng)化治療組嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率均較低，表明強(qiáng)化胰島素治療安全性較好。

　　3、基礎(chǔ)胰島素貫穿糖尿病治療始終

　　從07版ADA指南及06版ADA/EASD共識的治療流程圖中明確可見，無論在治療哪一步，基礎(chǔ)胰島素均為首選推薦，被認(rèn)為是最有效的治療方法。

　　指南推薦2型糖尿病患者起始和調(diào)整胰島素治療分為3個(gè)步驟。第一步:起始胰島素治療，睡前給予中效胰島素，或睡前或次晨給予長效胰島素。然后根據(jù)空腹血糖(FPG)水平調(diào)整胰島素劑量，治療2~3個(gè)月后，如HbA1C≥7%，進(jìn)入第二步:強(qiáng)化胰島素治療，如果FPG達(dá)標(biāo)，但HbA1C≥7%，要檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平，根據(jù)情況加用第2劑胰島素，治療2~3個(gè)月后，如HbA1C≥7%，進(jìn)入第三步:進(jìn)一步強(qiáng)化胰島素治療，復(fù)查餐前血糖，如未達(dá)標(biāo)，需注射第3劑胰島素。如HbA11C仍≥7%，檢查餐后2小時(shí)血糖，調(diào)整餐前速效胰島素劑量。

　　綜上所述，當(dāng)生活干預(yù)加1種OAD治療血糖控制不佳時(shí)，加用基礎(chǔ)胰島素為最有效的治療策略，同時(shí)要積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量直至FPG達(dá)標(biāo)，當(dāng)FPG達(dá)標(biāo)，而HbA1C未達(dá)標(biāo)時(shí)，根據(jù)餐前血糖逐步增加1針、2針或3針餐時(shí)胰島素(基礎(chǔ)+餐時(shí)策略)，達(dá)到個(gè)體化治療，安全達(dá)標(biāo)。

　　臨床實(shí)踐:關(guān)注療效的同時(shí)注重藥物安全性

　　目前，糖尿病治療目標(biāo)是使HbA1C降至7%以下，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。但在臨床治療過程中，除藥物療效外，安全性和患者依從性也是不容忽視的問題。要在獲得較好血糖控制的同時(shí)減少低血糖事件，就需要選擇1種可以有效降糖且低血糖發(fā)生危險(xiǎn)較低的藥物。基礎(chǔ)胰島素中甘精胰島素就是1種兼顧療效和安全性的藥物。

　　1、促使HbA1C達(dá)標(biāo)

　　甘精胰島素是唯一真正作用24小時(shí)的基礎(chǔ)胰島素，可有效促使HbA1C達(dá)標(biāo)。以2006年發(fā)表的INSIGHT研究為例，0~2種OAD治療的2型糖尿病患者隨機(jī)接受甘精胰島素或常規(guī)治療。在24周治療結(jié)束時(shí)，甘精胰島素組連續(xù)2次HbA1C<6.5%的患者比例較常規(guī)治療組高68%。

　　2、減少低血糖事件

　　甘精胰島素?zé)o明顯血藥峰值，可減少低血糖事件發(fā)生。以治療達(dá)標(biāo)(treattotarget)研究為例，該研究中OAD治療不理想的2型糖尿病患者隨機(jī)加用甘精胰島素或NPH胰島素，甘精胰島素組低血糖發(fā)生率較NPH組低60%左右，安全達(dá)標(biāo)率(HbA1C<7%且未發(fā)生明確夜間低血糖事件的患者比例)較NPH組高25%。

　　3、最新研究結(jié)果給甘精胰島素帶來機(jī)遇

　　近期ACCORD、VADT和ADVANCE研究的公布，使人們不得不重新審視血糖達(dá)標(biāo)及其安全性之間的平衡點(diǎn)，以尋找1種更加安全的糖尿病治療藥物。ACCORD、VADT和ADVANCE研究均顯示，將HbA1C降至6%~7%可帶來微血管益處，但遺憾的是，這些研究均未顯示顯著的大血管獲益及死亡率的降低。ACCORD研究甚至表明，如果將HbA1C降至6%還會增加死亡率。VADT研究顯示，HbA1C降至6%~7%，低血糖發(fā)生率將會是對照組的3倍。

　　針對上述研究結(jié)果，以CharlesBurant教授為代表的學(xué)者認(rèn)為，臨床醫(yī)生應(yīng)該使用目前可優(yōu)先選擇的藥物將HbA1C降至6%~7%，甘精胰島素就是這樣1種藥物。加拿大Wier和Rosenstock等學(xué)者認(rèn)為，對于像甘精胰島素這樣的藥物可以達(dá)到我們期望的效果，這是一個(gè)機(jī)會，因?yàn)橐呀?jīng)有明確的證據(jù)顯示，甘精胰島素可使2型糖尿病患者HbA1C降至6%~7%，而不增加低血糖事件。因此臨床應(yīng)采用指南推薦的治療方案——使用甘精胰島素，讓最多糖尿病患者HbA1C達(dá)標(biāo)同時(shí)低血糖發(fā)生率降到最低。

　　雖然目前有多種糖尿病治療藥物，但2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率仍不甚理想。07版ADA指南及06版ADA/EASD共識為糖尿病的治療提供了可借鑒的依據(jù)。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循指南，在1種OAD治療血糖控制不佳時(shí)，盡早啟用基礎(chǔ)胰島素，并同時(shí)關(guān)注安全性。甘精胰島素+OAD治療策略可使2型糖尿病患者血糖更快更有效地達(dá)標(biāo)，而且低血糖危險(xiǎn)低，體重增加少，同時(shí)該方案簡單方便，患者容易接受，是促使HbA1C達(dá)標(biāo)較為理想的藥物組合。對于胰島功能不佳或經(jīng)甘精胰島素+OAD治療HbA1C未達(dá)標(biāo)者，改為基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療策略，將使更多患者達(dá)標(biāo)。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)