用胰島素選擇最正確的時間

2014-12-09 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：胰島素是體內(nèi)的正常激素，因為需要，正常人每天要產(chǎn)生并分泌大量的胰島素。Ⅰ型糖尿病自身絕對不能產(chǎn)生胰島素，因此需要終身使用外來胰島素治療

　　目前糖尿病治療領(lǐng)域頗具爭議的話題當(dāng)首推2型糖尿病的基礎(chǔ)胰島素治療。近20年來，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS研究)和丹麥Steno-2等大型臨床試驗結(jié)果已證實，嚴(yán)格血糖控制將顯著降低2型糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，使血糖達(dá)標(biāo)治療成為一種共識。但是，目前2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率不足15%，這警示我們對血糖達(dá)標(biāo)治療的重視程度和實踐經(jīng)驗尚有待加強，傳統(tǒng)的階梯式治療模式已不能有效控制高血糖。當(dāng)前對2型糖尿病的基礎(chǔ)胰島素治療已經(jīng)有了新的認(rèn)識，早期基礎(chǔ)胰島素治療的重要性已經(jīng)得到承認(rèn)，啟動基礎(chǔ)胰島素治療的時機和治療方式的改良已成為目前內(nèi)分泌領(lǐng)域的焦點問題。

　　防止胰島分泌功能進(jìn)一步喪失

　　早期啟動基礎(chǔ)素治療的首要目的不僅限于減少高血糖危害，更重要的是防止胰島分泌功能的進(jìn)一步喪失，延緩2型糖尿病持續(xù)進(jìn)展的病程。系列研究顯示，加強對空腹血糖的控制是達(dá)到以上目的的關(guān)鍵。近期研究發(fā)現(xiàn)，控制空腹血糖在100毫克/分升以下是恢復(fù)生理性胰島素分泌模式的重要前提。

　　空腹血糖升高不僅是胰島功能下降的結(jié)果，它還會對胰島功能產(chǎn)生直接影響?？崭寡撬街苯佑绊憘€體的餐時胰島素分泌反應(yīng)。當(dāng)通過靜脈輸注葡萄糖使空腹血糖在110～114毫克/分升時，個體的餐時第一相胰島素分泌反應(yīng)就會明顯低下;當(dāng)空腹血糖達(dá)到115～149毫克/分升水平，第一相胰島素分泌反應(yīng)已經(jīng)非常平坦，但當(dāng)空腹血糖低于100毫克/分升時，第一時相胰島素分泌又可恢復(fù)正常。

　　第一時相胰島素分泌反應(yīng)的缺失是2型糖尿病患者最主要的病理生理特點。由于該反應(yīng)有重要的抑制內(nèi)源性糖異生和脂肪分解的作用，并直接導(dǎo)致第二時相胰島素分泌反應(yīng)的過度代償，增加胰島負(fù)擔(dān)，而且會引起患者的餐前低血糖，因此恢復(fù)第一時相胰島素分泌反應(yīng)可使隨后的胰島素需求大大減少，起到節(jié)約胰島素和減輕胰島負(fù)擔(dān)的作用。

　　最大限度保留胰島B細(xì)胞功能

　　UKPDS研究顯示，當(dāng)患者被診斷為2型糖尿病時其胰島B細(xì)胞分泌功能已損失過半，且隨著病程延長而繼續(xù)下降。但是多年來世界各國廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)2型糖尿病治療方案較為保守，一般是遵循:飲食治療→口服降糖藥單藥治療→口服降糖藥單藥加量→口服降糖藥聯(lián)合治療→口服降糖藥+基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素治療→口服降糖藥+每日多次胰島素注射的步驟。按部就班，逐級上升。這樣做的結(jié)果是，大部分患者的血糖(尤其是空腹血糖)長期控制不滿意，當(dāng)不得不使用胰島素治療時，一般糖尿病病程已超過十年，胰島B細(xì)胞功能也已趨喪失殆盡。

　　控制空腹血糖對胰島功能的重要意義使內(nèi)分泌醫(yī)師不得不將基礎(chǔ)胰島素治療的時間表大幅提前。當(dāng)前2型糖尿病治療理念的核心變化在于:在B細(xì)胞功能保留更多的情況下，提前啟動胰島素治療。比如血糖較高的患者可以跳過飲食和口服降糖藥單藥治療步驟，直接使用口服降糖藥聯(lián)合治療，如仍不能將血糖控制滿意，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療，這就使啟動胰島素治療的時間提前到糖尿病病程小于5年時。

　　因此在選擇啟動胰島素治療的時機時，血糖控制達(dá)標(biāo)應(yīng)該首先來考慮，而不局限于傳統(tǒng)的階梯式方案。

　　適時啟動基礎(chǔ)胰島素替代治療的優(yōu)勢在于:可以減少肝糖輸出，增加骨骼肌及脂肪組織攝取葡萄糖，降低胰島素抵抗，減少脂解。在糖、脂代謝改善的同時，也減少了其對胰島B細(xì)胞的毒性;同時外源性胰島素的應(yīng)用減輕了B細(xì)胞的分泌負(fù)擔(dān)，使其得到充分休息。于是B細(xì)胞功能得到更大程度保留，有利于對血糖的長期良好控制。

　　基礎(chǔ)胰島素治療的原則

　　1、遵循“治療達(dá)標(biāo)”的原則;

　　2、胰島素治療應(yīng)盡可能恢復(fù)生理性胰島素分泌模式;

　　3、2型糖尿病的胰島素治療方案應(yīng)簡便易行，克服傳統(tǒng)方案的復(fù)雜性;

　　4、正確掌握開始胰島素治療的時機;

　　5、通過選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素制劑和方案最大限度地避免低血糖;

　　6、讓患者自身在糖尿病管理的綜合團(tuán)隊中發(fā)揮重要作用;

　　7、制訂有效的胰島素劑量調(diào)整方案。綜上所述，對2型糖尿病患者而言，保護(hù)胰島功能已成為治療的重要內(nèi)容。要盡量保留胰島分泌功能，必須首先將空腹血糖降至100毫克/分升以下。因此對于2型糖尿病患者來說，一個必須遵循的非常重要的治療原則是3F原則——FixFastingFirst(首先鎖定空腹血糖)。由于基礎(chǔ)胰島素可通過有效控制空腹血糖從而迅速降低整體血糖水平，因此在當(dāng)前血糖控制狀況極不滿意的形勢下，我們應(yīng)該改變傳統(tǒng)的階梯式治療模式，采用更積極的治療策略，努力為患者提供更好的血糖控制方案，從而進(jìn)一步提高血糖控制達(dá)標(biāo)率。

　　對于需要用胰島素治療的Ⅱ型糖尿病病友，要說服他們接受胰島素治療，往往是一件讓許多醫(yī)生都很頭疼的事。原因就在于這些病友心中有一個根深蒂固的但卻非常錯誤的觀念：胰島素是鴉片，打上之后就再也離不開了。這種觀點之所以根深蒂固主要就在于我們曾經(jīng)給兩種糖尿病起了非常容易讓人誤解的名字——“胰島素依賴型糖尿病”和“非胰島素依賴型糖尿病”。正因為這個原因這兩個不恰當(dāng)?shù)拿Q已漸漸被醫(yī)學(xué)界廢棄不用。另外，許多非專業(yè)醫(yī)生的錯誤講解和宣傳也是造成這一錯誤觀念的重要原因。關(guān)于胰島素，在此我要為它鳴以下不平：

　　胰島素是體內(nèi)的正常激素，因為需要，正常人每天要產(chǎn)生并分泌大量的胰島素。Ⅰ型糖尿病自身絕對不能產(chǎn)生胰島素，因此需要終身使用外來胰島素治療;Ⅱ型糖尿病體內(nèi)胰島素是相對不足，因此起先可用口服藥物促進(jìn)人體胰島素的產(chǎn)生和作用，但其中半數(shù)以上終因長期藥物刺激使人體胰島功能衰竭，而需用外來的胰島素治療。因此胰島素治療完全是因為病情的需要而定，而且胰島素是正常人體激素，何以能用“鴉片”這種東西來形容它呢

　?、蛐吞悄虿∈褂靡葝u素后，仍能再次撤掉胰島素。長期在口服藥物刺激下的人體胰島，使用外來胰島素后，可得到很好的休息，胰島功能恢復(fù)一段時間后，部分病人仍可能繼續(xù)接受藥物刺激，發(fā)揮分泌胰島素的作用。

(實習(xí)編輯:謝運勝)

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