過(guò)去采用階梯式的模式治療2型糖尿病,首先從生活干預(yù)(包括飲食控制、體育鍛煉和控制體重)開(kāi)始,如生活干預(yù)無(wú)效,血糖仍高,于是開(kāi)始服用一種口服降糖藥治療,如長(zhǎng)期服用單種藥物治療,非但效果不好,血糖沒(méi)有得到控制,而且使患者長(zhǎng)期處在高血糖的危害下,高血糖毒性可使胰島B細(xì)胞受損,高血糖可導(dǎo)致血管病變發(fā)生與發(fā)展。因此,治療2型糖尿病不宜長(zhǎng)期采用單純的生活干預(yù)和長(zhǎng)期單種藥物治療,應(yīng)盡早采用口服降糖藥聯(lián)合治療。采用不同種類(lèi)和不同作用機(jī)制的口服降糖藥聯(lián)合治療,能起到藥物的協(xié)同作用,加強(qiáng)降糖效果。常采用二種口服降糖藥聯(lián)合,必要時(shí)采用三種口服降糖藥聯(lián)合。目前臨床常用的口服降糖藥有磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和格列奈類(lèi)?？诜堤撬幝?lián)合治療,以二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合有:

　　二甲雙胍與磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合

　　因其價(jià)廉,常為臨床醫(yī)生采用?；请孱?lèi)藥物是一種胰島素促泌劑,能促進(jìn)胰島素分泌,故可以引起低血糖,其中尤其是格列本脲(優(yōu)降糖)降糖作用強(qiáng),容易引起低血糖,而且低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),危害性較大,因此老年糖尿病患者慎用。格列美脲(亞莫利)的降糖效果與優(yōu)降糖相當(dāng),而且低血糖的發(fā)生率明顯低于優(yōu)降糖。格列吡嗪控釋片(瑞易寧)低血糖發(fā)生率也較低,故二甲雙胍與亞莫利或瑞易寧聯(lián)合應(yīng)用,低血糖的發(fā)生率相對(duì)對(duì)較少,使用較為安全。

　　二甲雙胍有減肥作用,磺脲類(lèi)藥物能使體重增加,若二藥聯(lián)合使用,可防止患者體重增加,有利于血糖控制。

　　二甲雙胍對(duì)有肝腎功能損害、心肺功能不全、貧血等缺氧狀態(tài)下的患者,易誘發(fā)乳酸性酸中毒,故二甲雙胍對(duì)上述患者禁用?；请孱?lèi)藥物對(duì)有肝腎功能不全和白細(xì)胞減少患者禁用。

　　二甲雙胍與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合

　　馬來(lái)酸羅格列酮(如文迪雅)是噻唑烷二酮類(lèi)藥物,為胰島素增敏劑,能改善胰島素抵抗,增加胰島素敏感性。二甲雙胍也有胰島素增敏作用。二甲雙胍主要作用在肝臟,抑制肝糖原異生,減少肝糖輸出,從而降低血糖,但對(duì)外周組織胰島素抵抗改善作用較弱。文迪雅主要作用在外周組織,提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性,增加肌肉組織和脂肪組織攝取和利用葡萄糖,使血糖降低,但對(duì)降低肝臟葡萄糖輸出作用較弱。因此,二甲雙胍與文迪雅聯(lián)合有很好的互補(bǔ)性,能加強(qiáng)降糖效果,有效地控制血糖。有報(bào)道文迪雅加二甲雙胍與單用二甲雙胍相比,可使2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率增加50%。二甲雙胍與文迪雅一般不會(huì)發(fā)生低血糖,故兩藥聯(lián)合應(yīng)用比較安全?，F(xiàn)已有二甲雙胍與文迪雅的復(fù)方制劑文達(dá)敏上市,每片含二甲雙胍500毫克和文迪雅2毫克,根據(jù)患者血糖情況,每日服1片或2片,服藥方便,依從性好。文迪雅可引起水腫,故心力衰竭患者禁用。

　　二甲雙胍與格列奈類(lèi)藥物聯(lián)合

　　格列奈類(lèi)藥物是一種非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑,它能促進(jìn)第1時(shí)相胰島素分泌,能很快控制餐后高血糖,故又稱(chēng)為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑,它促進(jìn)胰島素分泌快而短暫,故較少引起低血糖。二甲雙胍與格列奈類(lèi)藥物聯(lián)合,前者主要控制空腹血糖,后者主要控制餐后血糖,因而能很好地全面控制血糖。格列奈類(lèi)藥物有那格列奈(唐力)和瑞格列奈(諾和龍),唐力常用劑量為120毫克/次,最大劑量180毫克/次,每日3次,每餐前即刻服用。諾和龍起始劑量為1毫克,最大劑量為4毫克/次,每日3次,每餐前即刻服用。

　　二甲雙胍與阿卡波糖聯(lián)合

　　阿卡波糖(拜唐蘋(píng))是一種α-葡萄糖苷酶抑制劑,能延緩小腸內(nèi)碳水化合物的消化和葡萄糖的吸收,從而降低餐后血糖。中國(guó)人的飲食多以碳水化合物為主,故更適合此種藥物治療。拜唐蘋(píng)吸收率甚低,對(duì)身體不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。在服藥初期常有腹脹、排氣等消化道癥狀,在繼續(xù)服藥過(guò)程中上述癥狀可以逐漸減輕或消失。也可在服藥初期從半片(25毫克)開(kāi)始,以后逐漸增加劑量,可防止或減少腹脹、排氣等癥狀發(fā)生。

　　二甲雙胍控制空腹血糖為主,拜唐蘋(píng)控制餐后血糖為主,兩藥聯(lián)合治療可提高血糖達(dá)標(biāo)率。二甲雙胍與拜唐蘋(píng)一般不會(huì)引起低血糖,因此使用比較安全。故兩藥聯(lián)合應(yīng)用亦常被臨床醫(yī)生采用。對(duì)有明顯消化道吸收障礙的慢性腸功能紊亂的患者、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍患者拜唐蘋(píng)禁用。

　　此外,磺脲類(lèi)藥可與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用,磺脲類(lèi)藥還可與噻唑烷二酮類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用,拜唐蘋(píng)與噻唑烷二酮類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用。

　　對(duì)口服降糖藥聯(lián)合治療而血糖未能達(dá)標(biāo)的患者(注:血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L,糖化血紅蛋白＜6.5%),進(jìn)一步治療措施,可參考2007年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)治療指南中指出的二甲雙胍加磺脲類(lèi)藥物或二甲雙胍加噻唑烷二酮類(lèi)藥物聯(lián)合治療2～3個(gè)月后,血糖還未達(dá)標(biāo)(糖化血紅蛋白≥7%)患者,推薦加用基礎(chǔ)胰島素治療。

　　中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素(NPH),過(guò)去常被作為基礎(chǔ)胰島素,睡前皮下注射,作用僅維持12～16小時(shí),具有明顯高峰,一般在用藥后4～6小時(shí)出現(xiàn),因此容易出現(xiàn)夜間低血糖。而長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物甘精胰島素(來(lái)得時(shí)),每天皮下注射1次,作用長(zhǎng)達(dá)24小時(shí),平穩(wěn)吸收,無(wú)峰值,低血糖發(fā)生率低,為目前最常用的基礎(chǔ)胰島素。故對(duì)口服降糖藥聯(lián)合治療血糖未達(dá)標(biāo)患者,可加用甘精胰島素治療。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)