胰島素在糖尿病血糖控制方面扮演著重要的角色，但要它何時(shí)上場、下場和演出，需要醫(yī)生像導(dǎo)演一樣靈活指揮。本期我們請權(quán)威專家為您介紹如何巧用胰島素，才能將高血糖擊退。

　　初發(fā)病人選短期強(qiáng)化

　　病例1：張先生，49歲，初次診斷2型糖尿病，空腹血糖18毫摩爾/升，給予胰島素強(qiáng)化治療，3個(gè)月以后，血糖降至正常，停胰島素。

　　點(diǎn)評：初發(fā)的2型糖尿病，尤其是空腹血糖大于11.1毫摩爾/升的患者，由于葡萄糖毒性作用等因素，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能暫時(shí)受抑制。此時(shí)使用口服降糖藥物可能效果不佳，采用胰島素強(qiáng)化治療不僅能盡快將血糖降到正常，而且能使胰島β細(xì)胞功能得到改善。治療1周到3個(gè)月后，即使停用外源胰島素，由于患者自身胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)，有可能不需降糖藥物而僅靠節(jié)食、運(yùn)動(dòng)，血糖就能得到控制，我們稱這一段血糖容易控制的時(shí)期為"蜜月期"。不過，不是所有初發(fā)2型糖尿病患者都適合胰島素強(qiáng)化治療。有些患者發(fā)病時(shí)血糖輕中度增高，使用胰島素效果一般，并且有出現(xiàn)低血糖的危險(xiǎn)。

　　口服藥不靈，加基礎(chǔ)胰島素

　　病例2：劉女士，55歲，體型很胖。5年前查餐后血糖16毫摩爾/升，后來服用二甲雙胍等藥，但血糖控制依然不好，目前空腹血糖9毫摩爾/升，糖化血紅蛋白為8%，醫(yī)生給她增加基礎(chǔ)胰島素，每天注射一次。

　　點(diǎn)評：無論是中國2型糖尿病診治指南，還是歐美糖尿病指南，都將二甲雙胍作為一線用藥，尤其是偏胖的患者。若血糖控制不理想，啟動(dòng)每天一次的基礎(chǔ)胰島素治療能有效控制空腹血糖，使空腹和全天血糖盡快控制達(dá)標(biāo)。另外，患者應(yīng)注意飲食控制和運(yùn)動(dòng)降低體重，也可選用增加體重相對較少的降糖藥，如格列美脲或格列齊特等。另外，繼續(xù)使用二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，也可以避免體重增加。

　　出現(xiàn)并發(fā)癥，餐前打針

　　病例3：王大爺，68歲，2型糖尿病14年，一直吃優(yōu)降糖等藥，目前血糖仍高，有時(shí)出現(xiàn)低血糖。醫(yī)生曾勸他打胰島素，他不愿意，目前出現(xiàn)視力模糊、雙腳麻木，尿里有微量白蛋白。醫(yī)生讓他每天餐前注射胰島素。

　　點(diǎn)評：優(yōu)降糖作為一種強(qiáng)效磺脲類口服降糖藥物，我們不建議老年糖尿病患者使用。此患者糖尿病病史長，目前可能已出現(xiàn)眼、神經(jīng)、腎臟等糖尿病慢性并發(fā)癥，建議使用胰島素治療。在空腹血糖基本控制的情況下，若餐后血糖高，可使用餐前短效胰島素，維持空腹血糖8毫摩爾/升和餐后血糖10毫摩爾/升左右即可。另外，須密切監(jiān)測血糖，以防止低血糖的發(fā)生。

　　吃藥管用，沒必要打針

　　病例4：陳先生，47歲，診斷2型糖尿病5年，口服降糖藥，血糖一直較平穩(wěn)，糖化血紅蛋白6.5%。他聽說打胰島素好，強(qiáng)烈要求醫(yī)生也給他開胰島素。醫(yī)生認(rèn)為，他口服降糖藥效果較好，沒有必要使用胰島素。

　　點(diǎn)評：胰島素是控制血糖的拳頭產(chǎn)品。近年來，人們對胰島素的好感不斷增加，但胰島素畢竟是藥，有低血糖、體重增加和過敏等潛在副作用，應(yīng)用不當(dāng)可能適得其反。該患者口服降糖藥血糖控制平穩(wěn)，沒有必要使用胰島素治療。在臨床工作中，是否需要用胰島素，須結(jié)合患者的年齡、血糖水平、并發(fā)癥情況、基礎(chǔ)合并疾病、患者認(rèn)識(shí)水平和自我血糖監(jiān)測能力等，具體分析。

　　懷孕了，短期戴泵

　　病例5：楊女士，2型糖尿病3年，一直吃口服降糖藥。懷孕后，醫(yī)生讓她?？诜帲饕葝u素泵，分娩后摘泵，繼續(xù)吃藥。

　　點(diǎn)評：妊娠期母體內(nèi)分泌激素、代謝等一系列改變，使得孕婦血糖波動(dòng)大、低血糖發(fā)生率增加，易出現(xiàn)流產(chǎn)、羊水過多、妊高癥、酮癥酸中毒等情況，不僅威脅孕產(chǎn)婦健康，對胎兒也有較大危害。由于口服降糖藥對胎兒不好，懷孕期只能使用胰島素治療，而胰島素泵能模擬生理胰島素分泌模式，達(dá)到血糖的優(yōu)化控制。使用胰島素泵的患者，分娩后血糖下降且較易控制，可根據(jù)情況選擇下一步治療。

　　工作較忙戴個(gè)泵

　　病例6：梁先生，46歲，2型糖尿病7年，口服藥治療血糖時(shí)有波動(dòng)。他是商務(wù)人士，常出差，有時(shí)候要加班，醫(yī)生讓他戴胰島素泵治療。

　　點(diǎn)評：糖尿病起病10年內(nèi)的血糖控制非常重要，是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵階段。此患者病程不短，若不進(jìn)行良好的血糖控制，罹患各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很大?；颊呱畈灰?guī)律，口服藥和皮下胰島素治療血糖難以控制，且易出現(xiàn)低血糖。胰島素泵給藥能模擬自然的胰島素分泌模式，包括持續(xù)24小時(shí)輸入微量胰島素和餐前負(fù)荷胰島素輸注。前者可設(shè)定不同的時(shí)段，餐前輸注可根據(jù)就餐時(shí)間和方式靈活掌握，最終達(dá)到血糖的優(yōu)化控制。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)