糖尿病與妊娠：妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠
分類
孕前糖尿病患者的妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠
妊娠期糖尿病(GDM)
妊娠期糖耐量減退(GIGT):是以后轉(zhuǎn)為GDM(約1/3GIGT)高危因素
妊娠期糖尿病
空腹及餐后血糖均高于正常妊娠,且胰島素抵抗增加和對胰島素敏感性下降
血脂類及氨基酸濃度高于正常孕婦，尤其是甘油三脂量
1型糖尿病合并妊娠
胰島素不足或缺乏致空腹及餐后
高血糖、高胰島素、高脂血癥
胰島素治療期間,較非孕1型糖尿病者發(fā)生低血糖比率增高,這與1型糖尿病孕婦的對抗及調(diào)節(jié)低血糖反應(yīng)能力進一步受損有關(guān)
正常妊娠代謝變化有致糖尿病發(fā)生傾向
糖尿病合并妊娠致各類物質(zhì)代謝紊亂進一步加劇，導(dǎo)致對母兒不良影響
控制代謝狀態(tài)正?；山档湍竷翰l(fā)癥
妊娠期胰島素抵抗增強機理研究
隨孕期增加，孕婦血中各激素：皮質(zhì)醇、孕酮、胎盤泌乳素(或絨毛泌乳素，HPL或HCS)、垂體泌乳素(PRL)及雌激素量漸增，并與抗胰島素力漸增相平行;這些激素量增加，使靶細胞對胰島素的敏感性降低
給非孕婦上述激素，可誘發(fā)類似胰島素作用受損引起的代謝變化
脂肪和骨胳肌組織處于上述激素環(huán)境中，由胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取率明顯降低;在多種激素結(jié)合的環(huán)境中，該攝取率降低更為明顯
妊娠期胰島素抵抗增強機理研究
胎兒與胎盤娩出后，上述激素不再分泌，對抗胰島素現(xiàn)象即迅速消除，導(dǎo)致母兒并發(fā)癥
糖尿病孕婦病情未控制良好時受孕，可致糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病、心肌梗塞、腦血栓、高血壓、羊水過多與尿路感染
糖尿病孕婦預(yù)后與糖尿病病情有關(guān)，隨糖尿病分級進展，預(yù)后更差，尤其是并發(fā)腎、心血管等血管并發(fā)癥時
妊娠對糖尿病腎病影響
妊娠可加速本病惡化：腎小球濾過率增加;蛋白攝量增多;加速高血壓并發(fā)癥發(fā)生并加重
糖尿病性腎病本身就是呈進行性進展疾病，即使未孕，腎功能也會逐漸惡化
盡管糖尿病代謝控制良好可減緩腎病進展，多數(shù)意見仍不支持患本病婦女妊娠
糖尿病視網(wǎng)膜病
1型糖尿病孕婦近1/3并發(fā)隱匿或增生型視網(wǎng)膜病;孕初診斷非進展性視網(wǎng)膜病中，約4%進展為增生型
妊娠加速本病進展的危險因素:孕期的高血凝狀態(tài);并發(fā)先兆子癇致全身小動脈痙攣與周圍血管阻力增加;糖尿病性微血管病變加重;胎盤分泌各種抗胰島素激素和腎素、血管緊張素分泌量增加
處理
出現(xiàn)增生型視網(wǎng)膜病孕婦可致母兒產(chǎn)生不良結(jié)局，不能受孕或孕后應(yīng)終止妊娠
計劃盡早妊娠可減少本并發(fā)癥發(fā)生率;隱匿性病變不是妊娠禁忌癥
孕前作仔細眼科檢查，必要時作熒光素血管造影，但孕期禁忌
增生型病變孕前已作光凝術(shù)者，孕期受累者視力喪失率可降低50%，孕后無進展，可妊娠或繼續(xù)妊娠
圍產(chǎn)兒并發(fā)癥
多見于孕前糖尿病孕婦;除先天畸形兒外，圍產(chǎn)兒發(fā)生率也多見于GDM與GIGT
圍產(chǎn)兒預(yù)后與孕前至孕期的代謝控制程度有關(guān);更與并發(fā)血管病變相關(guān)，如已發(fā)生則預(yù)后更差
糖尿病治療與產(chǎn)前監(jiān)護技術(shù)進展，近代孕婦與圍產(chǎn)兒死亡率(除先畸兒)已接近正常孕婦;但圍產(chǎn)兒發(fā)病率仍較常見
圍產(chǎn)兒并發(fā)癥
先天性畸形兒
巨大兒
死胎
新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加
小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加
妊娠期糖尿病(GDM)
孕后初次發(fā)生或診斷不同程度碳水化合物耐受差的一類暫時性糖尿病
只有在胰島?細胞嚴重受損并呈嚴重胰島素抵抗下，才致少數(shù)孕婦發(fā)生GDM
多數(shù)GDM者病情可逆，產(chǎn)后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復(fù)達孕前狀態(tài)
孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應(yīng)列入GDM，但實際鑒別極為困難
產(chǎn)后一年未能復(fù)達正常者，應(yīng)重新分類
GDM高危因素
糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主
妊娠年齡?30歲
肥胖：實際體重在標準體重120%以上或BMI≥27kg/m2
有原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史
本次妊娠羊水過多與胎兒偏大
有多飲、多尿、多食癥狀
皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復(fù)發(fā)作
空腹晨尿尿糖陽性者，尤其是在孕24~28周檢出者
GDM篩選
多數(shù)主張普篩
篩選期選擇：孕24~28周初篩，孕32~34周復(fù)篩
評判標準：空腹口服葡萄糖50克后1小時，血糖值<7.2(130mg/dl)可排除GDM;?7.2mmol/L，則需做75g或100g葡萄糖3小時OGTT;急癥者，可隨時進行
GDM診斷
GDM篩選措施(GCT)鑒別有無餐后高血糖能力較OGTT低。因為相對短周期的50g葡萄糖負荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化
75g與100g葡萄糖3小時OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據(jù)
作OGTT前應(yīng)過夜禁食8-14小時，此前3天不限制飲食和運動，測試期間靜坐、不吸煙，可喝水
GDM的OGTT診斷標準
妊娠期糖尿病的治療
治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常
血糖應(yīng)維持在正常水平，空腹血糖
≤5.8mmol/L
餐后2小時血糖≤6.7mmol/L,HbA1c<6%;
各地區(qū)應(yīng)制定自己的OGTT正常水平
治療過程中，應(yīng)避免低血糖與酮癥的發(fā)生
營養(yǎng)治療(一)
為供給孕婦及胎兒充足的營養(yǎng)，要合理
控制總熱量。
妊娠全過程分為三個時期，妊1期是1～3
月，妊2期是4～6個月，妊3期是7～9個月
妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開始，
按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日的熱量
即使肥胖婦女發(fā)生妊娠糖尿病，也不考慮
在妊娠期降體重。妊娠期的體重增加不宜
超過12kg。
營養(yǎng)治療(二)
碳水化合物攝取量每日200～300g，碳水化合物過少易發(fā)生酮癥。
在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加15～25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3)。
鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生素;及食用豬肝、豬血制品以補充鐵;并注意食用含碘食物。
全天總熱量應(yīng)分5～6次進餐，少量多餐有助于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低血糖的機會
運動治療
適量運動，適用于GDM和2型糖尿病孕婦
強調(diào)運動安全性
注意個體化
胰島素治療
孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，
應(yīng)予以胰島素治療
胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，
短效人胰島素每日注射3～4次。必要
時睡前增加一次中效胰島素以控制凌
晨高血糖
口服降糖藥不可使用
GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區(qū)別
GDM者餐后高血糖遠較FPG多見，宜以中、短效劑聯(lián)合治療
孕30周前代謝尚不穩(wěn)定，胰島素分泌量及對胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測血糖校正劑量是必要的;孕30周后糖代謝趨于穩(wěn)定，胰島素需量相對一致
產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素制劑
分娩后，胰島素用量應(yīng)偏小至不用
孕期不采用長效胰島素
血糖監(jiān)測
由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使
在血糖正常的情況下，尿糖也會出現(xiàn)陽性，
所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應(yīng)檢測
血糖了解病情，及時調(diào)整治療
血糖檢驗可以到醫(yī)院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄
監(jiān)測餐后1小時血糖值較餐前更為優(yōu)越
門診隨訪
妊娠糖尿病孕婦必須定期到產(chǎn)科門診檢查，
包括檢查妊娠高血壓，妊3期作B超檢查
胎兒大小，以確定是否需要準備剖腹產(chǎn)
妊娠糖尿病孕婦還必須每1～2周到糖尿病
門診檢查血糖，調(diào)整胰島素劑量，并給予膳食指導(dǎo)
產(chǎn)后觀察
絕大多數(shù)妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素
產(chǎn)后6～8周作75g葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷
約2%為2型糖尿病，8%為糖耐量低減，60～70%糖耐量正常
經(jīng)過長期觀察將會發(fā)現(xiàn)更多的2型糖尿病
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科曾對30例妊娠糖尿病隨訪20年，
發(fā)現(xiàn)其中2型糖尿病25例，OGTT正常3例，失訪2例
產(chǎn)后適當控制飲食，避免肥胖是預(yù)防或推遲2型糖尿病發(fā)生的基本措施。
GDM產(chǎn)后教育
明確維持合適體重和每年測一次OGTT重要性
出現(xiàn)高血糖即應(yīng)就醫(yī)
維持孕晚期施行的飲食計劃，滿足哺乳所需
鼓勵母乳喂養(yǎng)
低劑量口服避孕藥對GDM史者避孕是安全有效的
慎用不利糖代謝藥物
糖尿病婦女計劃受孕前措施
全面評估有無血管并發(fā)癥
改口服降糖劑為胰島素治療
調(diào)整飲食控制
掌握自我監(jiān)護、處理糖尿病的知識與操作
控制良好者終止避孕并測BBT以明確受孕期
計劃受孕前3個月停服避孕藥，以工具避孕代之
無特殊指征，早孕期避免超聲波檢查
生育能力與自然流產(chǎn)
代謝控制良好、無并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常
血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相似
早孕期HbA1c水平明顯升高時自然流產(chǎn)率顯著升高
糖尿病遺傳
1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2%~6%
2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關(guān)
不禁止糖尿病婦女妊娠
先天性畸形兒
孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率;但不能絕對保證出生一個完全健康兒
血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率10~25%
疑及先畸兒，作血、羊水AFP和羊水AChE分析明確有否先天性開放性缺陷兒
B超和彩超可預(yù)檢骨、中樞神經(jīng)系、心血管及腎等畸形;尚無診斷符合率100%措施
孕前至整個孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢、培訓與指導(dǎo)，是降低孕后母兒近遠期并發(fā)癥率的重要措施
多學科聯(lián)合指導(dǎo)、教育、宣傳與培訓的重要性
調(diào)動病員積極參與、配合孕前、后、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長期隨訪中各種治療計劃的重要性
（實習編輯：卓少址）
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