糖尿病人需要積極降壓治療

2014-10-18 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：要使糖尿病合并高血壓的患者血壓降至低于130/80 mmHg并非易事，為此絕大多數(shù)患者需用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。至少需要同時使用3種以上的藥物治療，才能使糖尿病合并高血壓患者的血壓控制到目標(biāo)水平以下。

　　研究證實，人類血壓水平自115/75mmHg起，隨著血壓水平的升高，心血管事件發(fā)生危險以及全因死亡率呈幾何級數(shù)增加。糖尿病患者中的高血壓患病率遠高于無糖尿病者。在沒有腎損害的2型糖尿病患者中，高血壓患病率約為70%。在有少量蛋白尿的糖尿病患者中，高血壓患病率達90%。

　　而在有大量蛋白尿者中，高血壓患病率高達93%。據(jù)調(diào)查，目前我國糖尿病患者有3000多萬例，其中約有2000多萬例并發(fā)高血壓。MRFIT研究顯示，在任何一個血壓水平，糖尿病患者心血管死亡率均顯著高于非糖尿病者。糖尿病患者若合并高血壓，發(fā)生嚴(yán)重心腦血管病，如卒中、冠心病、心力衰竭、外周血管病、腎損害、視網(wǎng)膜病等的風(fēng)險與死亡率均為單獨存在高血壓或糖尿病者的2倍多。

　　積極降壓可使糖尿病患者明顯受益

　　UKPDS研究表明，與降低血糖相比，降壓的益處更為顯著。一項長期觀察研究表明，嚴(yán)格的降壓治療可使患者的卒中、死亡、微血管并發(fā)癥、所有糖尿病并發(fā)癥的相對發(fā)病風(fēng)險分別降低44%、32%、37%和24%，而嚴(yán)格的降糖治療則僅使上述各項風(fēng)險分別下降5%、10%、32%和12%?？梢钥闯觯⒀懿l(fā)癥下降幅度不懸殊外，其他幾項的降幅相差1~7倍之多。因此，降壓治療對糖尿病患者預(yù)后影響更大，必須積極地控制糖尿病患者的高血壓。

　　SHEP、Syst-Euro、HOT等高血壓大規(guī)模臨床試驗的糖尿病亞組分析，以及UKPDS研究結(jié)果均一致表明，將血壓控制到收縮壓為140mmHg左右的降壓治療能顯著降低心血管事件風(fēng)險達20%~70%。2007年發(fā)表的ADVANCE研究則表明，進一步將收縮壓從140mmHg降至134mmHg，能使全因死亡進一步降低14%(P=0.025)，心血管事件危險進一步降低9%(P=0.041)。

　　我國以及歐美的高血壓診療指南均建議，對糖尿病患者，至少應(yīng)將血壓控制到低于130/80mmHg，而不是像普通高血壓患者那樣低于140/90mmHg。眾多研究結(jié)果表明，更嚴(yán)格、強化的降壓治療可更大幅度降低心腦血管病發(fā)病風(fēng)險及死亡率，減少糖尿病腎病發(fā)生，并延緩其進展。

　　但是，要使糖尿病合并高血壓的患者血壓降至低于130/80mmHg并非易事，為此絕大多數(shù)患者需用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。MDRD、IDNT以及HOT研究均表明，至少需要同時使用3種以上的藥物治療，才能使糖尿病合并高血壓患者的血壓控制到目標(biāo)水平(135/85mmHg)以下。為降低心血管事件風(fēng)險，改善患者預(yù)后，抗高血壓治療必須降壓達標(biāo)，而聯(lián)合治療是必然選擇。

　　高質(zhì)量積極降壓方案的選擇

　　鈣拮抗劑主要作用于血管平滑肌細胞膜上的L型鈣通道(有研究證實第三代鈣拮抗劑氨氯地平可同時作用于L型和N型鈣通道)，阻斷血管平滑肌細胞的興奮-收縮偶聯(lián)，從而降低全身血管阻力，達到降低血壓的目的。第三代鈣拮抗劑氨氯地平的半衰期長達35~50小時，ALLHAT以及VALUE研究均證實，其能夠強效、平穩(wěn)和持久降壓，更加強力地控制血壓波動的晨峰現(xiàn)象，并能在長期治療中表現(xiàn)出顯著的抗動脈粥樣硬化作用。

　　因此，鈣拮抗劑與其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用均能產(chǎn)生顯著的協(xié)同降壓療效，尤其是與腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑)聯(lián)合治療糖尿病合并高血壓患者，能夠產(chǎn)生更顯著的靶器官保護作用，帶來更明顯的臨床益處。

　　在5123例高血壓合并糖尿病患者中進行的ASCOT-BPLA糖尿病亞組分析表明，與經(jīng)典的β阻滯劑+利尿劑聯(lián)合治療相比，以鈣拮抗劑氨氯地平為基礎(chǔ)，聯(lián)合培哚普利的降壓治療能更加顯著地降低糖尿病合并高血壓患者的心血管事件風(fēng)險[相對危險降低(RRR)14%，P=0.026]。

　　2008年3月在ACC年會上公布的提前終止的ACCOMPLISH研究結(jié)果顯示，在60%合并糖尿病的高危高血壓患者中，采取起始即聯(lián)合治療，并強制性增加劑量以達到患者能夠耐受的最大降壓幅度的積極降壓治療方案，治療30個月時，鈣拮抗劑氨氯地平+貝那普利組收縮壓降至129.3mmHg，而貝那普利+利尿劑組收縮壓為130.0mmHg，血壓控制率分別達到81.7%和78.5%。

　　與貝那普利+利尿劑相比，氨氯地平+貝那普利治療組心血管事件危險進一步降低達20%(P=0.0002)，其中心血管事件硬終點(心血管死亡+心肌梗死+腦卒中)進一步降低20%(P=0.007)。從ALLHAT研究開始，VALUE、ASCOT-BPLA以及ACCOMPLISH研究均充分證實了鈣拮抗劑氨氯地平對高血壓和高血壓合并糖尿病患者心血管保護方面的作用，亦進一步鞏固了氨氯地平與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合治療在高血壓長期治療中的地位。

　　心血管疾病是糖尿病患者的主要死因，對于合并糖尿病的高血壓患者，與降糖等治療手段相比，降壓治療可能是降低發(fā)病危險更為有效的手段，降壓治療給這類患者所帶來的益處至少等于或大于給年齡相當(dāng)?shù)臒o糖尿病的高血壓患者所帶來的益處。

　　對于有糖尿病腎病的高血壓患者，須更加積極地進行有效的降壓治療，采用多種抗高血壓藥物聯(lián)合治療，尤其是氨氯地平與RAS阻斷劑的聯(lián)合，以更大幅度降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險與死亡率，改善患者長期預(yù)后。

（實習(xí)編輯：黃加振）