作者：王勤濤，馬志偉，空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）口腔醫(yī)學(xué)院牙周科

1.中國(guó)牙周病流行狀況變化

1.1流行病學(xué)數(shù)據(jù)

中國(guó)的牙周病患者有多少，這需要從廣義和狹義的不同概念上去理解和敘述。廣義是指包括所有牙周組織疾病在內(nèi)的各類(lèi)患者，患病率高達(dá)90%以上，可以說(shuō)是人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性病、口腔的第一位疾??；狹義是指累及深部牙周組織結(jié)構(gòu)破壞、臨床類(lèi)型較重的牙周炎，其患病率也在40%以上，這是牙齒喪失的首要元兇。我國(guó)從上世紀(jì)八十年代至今已經(jīng)做過(guò)四次全國(guó)范圍的口腔健康普查，以35～44歲年齡組數(shù)據(jù)了解牙周病的統(tǒng)計(jì)變化：1995年的數(shù)據(jù)顯示牙周健康率僅為2.85%；2005年的數(shù)據(jù)顯示牙周健康率有所提升，但也僅為14.2%，牙齦出血的陽(yáng)性檢出率為77.3%，說(shuō)明有活動(dòng)性的牙周炎癥存在，而4mm以上牙周袋的陽(yáng)性檢出率為40.9%，說(shuō)明了較重程度的牙周炎患病狀況；2015年的初步數(shù)據(jù)顯示牙齦出血檢出率為87.4%，與2005年相比上升了10.1%，說(shuō)明有活動(dòng)性牙周炎癥的人群比例在上升。

1.2原因分析

牙周病最主要的病因是細(xì)菌感染，口腔是多菌屬共棲地，致病菌是以菌斑的形式附著在牙面上、齦溝內(nèi)，而病損的牙周袋內(nèi)還有致病性更強(qiáng)的非附著形式菌斑存在。因此，解剖變異、不良習(xí)慣、口腔不良修復(fù)體、聯(lián)合病變等均可以協(xié)助致病菌的局部存留和集聚；如果沒(méi)有注意和強(qiáng)化口腔衛(wèi)生措施，無(wú)論是否伴有系統(tǒng)疾病或全身整體健康狀況下降等，均會(huì)加重牙周病損的進(jìn)展和表現(xiàn)程度，進(jìn)而影響正常的咀嚼和咬合關(guān)系。人群的健康和就診意識(shí)不強(qiáng)也是重要原因之一。

2005年的牙周病調(diào)查顯示，76.49%的患者就診原因是因?yàn)檠捞鬯?，?年以上未去醫(yī)院做過(guò)口腔篩檢的比例高達(dá)56.45%。這就使得很多早期微小的病損可能被延誤治療的合適時(shí)機(jī)，拖延成較重的問(wèn)題。當(dāng)病情難以逆轉(zhuǎn)，不僅牙周病的治療程序和難度增加，而且患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)反而更大。

1.3形勢(shì)要求

牙周病的直接危害是影響牙齒的穩(wěn)定性，包括咀嚼效能、美觀(guān)和發(fā)音等，這是造成成年人牙齒喪失的最主要原因；并帶給患者病理、心理、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等損失。牙周病損害一般隨時(shí)間而加重，且不可逆。此外，牙周病的間接損害正得到越來(lái)越多的證明和關(guān)注。牙周病的長(zhǎng)期慢性持續(xù)性感染，會(huì)引發(fā)人體的慢性炎癥和免疫反應(yīng)，尤其當(dāng)合并有一些慢性疾病時(shí)，會(huì)相互影響，既延緩預(yù)后，也可能激發(fā)一些重大異常事件。

牙周病與全身健康關(guān)系的相關(guān)例證如下。

①心血管疾病的主要表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化，在動(dòng)脈硬化的斑塊中就發(fā)現(xiàn)有牙周病原菌，協(xié)助加重血管堵塞；美國(guó)18年追蹤觀(guān)察研究報(bào)道牙周病患者發(fā)生冠心病及中風(fēng)意外的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍以上。

②口腔內(nèi)細(xì)菌種類(lèi)多，易于隱藏在牙齦下和黏膜皺褶中持久存在。口腔與呼吸道和消化道相通，口腔內(nèi)的細(xì)菌很容易進(jìn)入深部系統(tǒng)，其產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子等還可能損傷深部組織上皮等。另一方面，呼吸道和消化道的致病菌同樣能寄存于口腔中，重癥臥床患者的牙周菌斑中，呼吸道和消化道致病菌的檢出率高出3倍以上。因?yàn)檠乐懿∵^(guò)程中分泌的一些唾液蛋白酶，可以改變口腔黏膜表面的黏附受體，幫助細(xì)菌粘附與聚集而增加了被清除的難度，這些致病菌可以通過(guò)直接侵入、產(chǎn)生酶、產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子3條途徑對(duì)深部組織造成損害。

③牙周病在內(nèi)的感染因素導(dǎo)致的早產(chǎn)或低出生體重兒的發(fā)生率高于一些常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素（如產(chǎn)齡、吸煙、酗酒、高血壓、分娩次數(shù)等），也遠(yuǎn)高于非牙周病的孕婦甚至7.5倍。因?yàn)檠乐懿【梢酝ㄟ^(guò)血液突破胎盤(pán)屏障進(jìn)行侵襲，而且還會(huì)誘發(fā)機(jī)體的一些免疫和炎癥反應(yīng)，形成雙重危害。近年來(lái)有研究顯示牙周病對(duì)先兆子癇的發(fā)生發(fā)展也有重要影響。

④牙周病已是糖尿病的六大并發(fā)癥之一，因?yàn)樘悄虿?huì)降低整個(gè)機(jī)體的抗感染能力，機(jī)體的炎性細(xì)胞因子水平明顯升高，并增加了胰島素抵抗性；既降低藥物的效力，也影響牙周病的治療難度和效果；但是反之，一旦牙周感染獲得較好控制，又有助于更好的控制血糖水平，增加胰島素等藥物的敏感性。上述證據(jù)警示不要忽視口腔健康，無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的口腔治療可能在提高生存率和生活質(zhì)量方面具有意想不到的效果。

2.牙周臨床技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展

牙周病的治療根據(jù)疾病類(lèi)型、程度、時(shí)期、范圍等不同而各有不同。細(xì)菌以斑塊的形式沉積于牙面上，每分鐘都在不斷增加和改建，形成一個(gè)特殊的微生態(tài)系統(tǒng)，對(duì)牙齒及牙周組織均可持續(xù)損害。因此，最基本的治療原則都是首先圍繞如何減少菌斑的存在、降低有害菌比例、降低炎癥和免疫反應(yīng)而實(shí)施。

2.1傳統(tǒng)技術(shù)

最簡(jiǎn)單有效而又對(duì)機(jī)體副作用最小的是機(jī)械性清除局部菌斑。早期的菌斑可以通過(guò)刷牙等方式去除，晚期菌斑難以簡(jiǎn)單去除，需用機(jī)械性器械去清理，即定期牙科專(zhuān)業(yè)清潔（潔牙和深部刮治等），并及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些局部和系統(tǒng)危險(xiǎn)因素，及時(shí)糾正以避免形成頑固的晚期嚴(yán)重?fù)p害；概括而言這些均屬牙周基礎(chǔ)治療。重度、急性、伴有系統(tǒng)病等患者可選擇增加藥物輔助治療，包括局部牙周袋內(nèi)用藥和全身系統(tǒng)性用藥，局部用藥一般有氧化劑、碘制劑、抗菌劑、緩釋劑等；全身用藥一般有抗生素、炎性因子抑制劑、中藥等；在臨床實(shí)踐中根據(jù)病情程度、累及范圍、全身狀況等選擇短期應(yīng)用為主。基礎(chǔ)治療后，仍有深牙周袋（PD＞6mm）并有骨組織形態(tài)變異（如骨下袋）等時(shí)，則需考慮進(jìn)行手術(shù)治療，更徹底清除深部隱蔽的菌斑牙石等，改善解剖外形，并嘗試對(duì)已缺損的組織進(jìn)行再生修復(fù)治療。一般可分為清創(chuàng)性、重建性、再生性、美容性手術(shù)等類(lèi)型。

牙周炎癥得到有效控制后，需要其他多學(xué)科參與的綜合治療以進(jìn)一步恢復(fù)如咀嚼咬合關(guān)系、美觀(guān)外形等基本功能。容易被忽視的是：牙周病的治療是終生性的，每年要有1～2次的專(zhuān)業(yè)復(fù)查和維護(hù)治療，才是保證療效長(zhǎng)久的根本。

2.2新近發(fā)展

牙周病的診斷和治療目前正在朝著可視化、精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向在發(fā)展。牙周電子探診技術(shù)的普及使得牙周袋和附著水平的檢測(cè)更統(tǒng)一準(zhǔn)確。其技術(shù)可以自行記錄數(shù)值形成圖表，不僅操作方便節(jié)省人力物力，而且可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)的長(zhǎng)期監(jiān)控分析。內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)使得原來(lái)牙周袋內(nèi)的齦下根面環(huán)境從不可見(jiàn)的盲操作變?yōu)榭煽匆?jiàn)有針對(duì)性地定點(diǎn)操作；微小器械的開(kāi)發(fā)和激光等新技術(shù)應(yīng)用使得無(wú)論從手工、超聲、手術(shù)等方面治療更為精確，創(chuàng)面更小，愈合更快，舒適感更好。

2.3前景展望

從牙周病的病因病理方面，如何進(jìn)行易感者的鑒別和病情發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是關(guān)鍵；雖然特異性致病菌的危害很大，然而臨床篩檢和選擇性控制的現(xiàn)實(shí)工作有難度；口腔內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境復(fù)雜，各種微生物之間有相互依賴(lài)和協(xié)同生存效應(yīng)。從牙周致病菌的多樣性和組織反應(yīng)的復(fù)雜性來(lái)看，難以有單一指標(biāo)能達(dá)此目的，臨床仍然是從局部和全身多方面選擇指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估。在對(duì)缺損組織的修復(fù)再生方面，除了目前在臨床使用的植骨和屏障膜材料外，生物活性蛋白產(chǎn)物的聯(lián)合應(yīng)用也越來(lái)越多，目前牙周領(lǐng)域應(yīng)用最多的是血小板衍生物和釉基質(zhì)蛋白衍生物；小分子干擾技術(shù)和干細(xì)胞組織工程技術(shù)的應(yīng)用，已在臨床試驗(yàn)，前景看好。從功能恢復(fù)重建方面，牙周病的治療往往也需要如牙體牙髓、正畸、修復(fù)、合學(xué)、種植等多學(xué)科的參與協(xié)作，方能達(dá)到較為理想和持久的效果。

3.如何改善和提高國(guó)人口腔健康狀況

3.1意識(shí)為關(guān)鍵

縱觀(guān)國(guó)際上對(duì)牙周病發(fā)生、發(fā)展、危害、預(yù)后等診治理念認(rèn)識(shí)的上百年歷史，在致病微生物、病損發(fā)展的免疫病理過(guò)程、臨床診斷和分型方法、組織修復(fù)再生技術(shù)等各方面均形成了很多的學(xué)說(shuō)和指導(dǎo)性理論；其中達(dá)到共識(shí)和從未發(fā)生過(guò)改變的防治核心就是菌斑控制；基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐和療效觀(guān)察等大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果均已證明這一共識(shí)。這包含兩方面，一是高度重視牙周病的危害和風(fēng)險(xiǎn)，二是及時(shí)治、盡量控制在早期階段。對(duì)輕度和中度牙周病病人，往往通過(guò)非手術(shù)治療就能取得很好療效；但對(duì)于重度晚期患者，需要實(shí)施手術(shù)治療，從而增加治療難度和成本，療效有限、患者痛苦。因此，讓患者了解牙周病的局部和系統(tǒng)危害、隱蔽性、持續(xù)性和效益差異，樹(shù)立起口腔健康意識(shí)，盡量做到早期預(yù)防才是改善國(guó)人口腔狀況的關(guān)鍵和根本。

3.2政策要跟上

從醫(yī)療實(shí)踐來(lái)看，單純依靠醫(yī)生的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)槠溆绊懨嫒匀挥邢?；而行政管理和保險(xiǎn)范圍覆蓋等醫(yī)療政策的制訂和實(shí)施也是重要的一環(huán)；這里面既包含一定的強(qiáng)制性措施，也包含經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)睦裥б?；從?guó)家層面來(lái)看，如果政策引導(dǎo)能促進(jìn)國(guó)民即使每年就診一次，對(duì)于牙周病和齲病這些最常見(jiàn)病的防治作用是巨大的，可以避免后續(xù)很多更復(fù)雜的修復(fù)或手術(shù)治療，保證國(guó)民健康效果最好；從經(jīng)濟(jì)層面來(lái)看，每年的定期檢查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題多是早期、病情較輕、處理較為簡(jiǎn)單，從而花費(fèi)也會(huì)較少，無(wú)論是保險(xiǎn)業(yè)還是個(gè)人方面均能節(jié)省開(kāi)銷(xiāo)，保證效益最大化。

3.3全民齊努力

微生物的集聚、增量與致病需要一個(gè)時(shí)間過(guò)程，如果能在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)反復(fù)降低微生物的數(shù)量和組成，就可能改變微生態(tài)環(huán)境的形成規(guī)律和致病性；并且相應(yīng)地改變機(jī)體與外界致病因素間的平衡關(guān)系，促進(jìn)自身組織的抵抗力和修復(fù)能力；從而降低疾病的發(fā)生和發(fā)展。醫(yī)生要做的工作在于利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育普通民眾；并且采用針對(duì)不同患者、不同病情的個(gè)性化治療方法來(lái)解除或緩解病痛；目前臨床上已經(jīng)有很多新技術(shù)在應(yīng)用；但在如何消除病人的口腔治療恐懼、減輕治療過(guò)程中的不適感、盡量減少操作中可能的創(chuàng)傷、促進(jìn)早期愈合方面仍需多下功夫、有所突破。患者自我維護(hù)的意識(shí)和措施要跟上，牙周病治療效果的好壞一半取決于患者自身，每天堅(jiān)持刷牙和局部輔助工具清潔就是最好的治療和預(yù)防措施；人類(lèi)與細(xì)菌的抗?fàn)庍^(guò)程比的是誰(shuí)更有耐心，誰(shuí)的韌性和持久性更強(qiáng)；只有堅(jiān)持和隨時(shí)間的推移，才能看出效果，而且越長(zhǎng)久越能體現(xiàn)其價(jià)值。

來(lái)源：王勤濤,馬志偉.中國(guó)牙周病的現(xiàn)狀、臨床技術(shù)及應(yīng)對(duì)策略[J].口腔醫(yī)學(xué),2018(01):1-4.

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