作者：于曉婧，高聰，付兆臣，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科

臨床上較為常見的口腔頜面外科囊性病變主要為兩類：頜骨囊腫和軟組織囊腫，牙源性囊腫是頜骨囊腫中的一類。其發(fā)病原因是由于在牙發(fā)育時期頜骨殘留上皮在某種特定環(huán)境下生成一種含有液體的囊性腫物，頜骨囊腫患者早期并無明顯自覺癥狀，多數(shù)患者就診時囊腔已經變大，頜骨破壞非常嚴重，且患者也容易出現(xiàn)病變區(qū)域牙齒松動、移位表現(xiàn)。

傳統(tǒng)治療頜骨囊性病變的方法主要是刮除術，容易導致感染、頜骨骨折、神經損傷、術后復發(fā)等，對于大型頜骨囊性病變，常進行截骨術以降低術后復發(fā)率，但截骨術創(chuàng)傷巨大，易引起咬合功能差、病理性骨折、面部畸形等問題，后期常需行頜骨重建修復，對青少年頜骨的發(fā)育及美觀影響較大。

隨著對囊性病變發(fā)生機制的認識越來越深入，眾多學者主張采用開窗減壓術（fenestration），通過開窗，釋放囊腔內壓力，此時成骨細胞活躍，促進骨質修復，隨著骨質增生囊腔逐漸縮小，開窗減壓手術對患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠減少對組織的損害，盡可能的保留患者頜骨的形態(tài)和完整性，手術操作也相對簡單。如今，有關采用開窗減壓術治療頜骨大型囊性病變已有較多的報導，也取得了較為理想的療效。

1.開窗減壓機理

大量研究發(fā)現(xiàn)，造成頜骨囊性病變增大主要有3方面因素：①囊壁的上皮增生液化導致囊腔內流體靜力壓增高，促使囊壁病變向外周膨脹性生長；②囊腔內壓力增高所產生的正電荷誘導破骨細胞活躍；③囊內某些物質（白細胞介素－1、前列腺素、脂類、酶類等）參與鄰近骨的吸收。在這些綜合作用下，囊腔逐漸增大。

開窗減壓術已被廣大口腔頜面外科臨床工作者作為治療大型頜骨囊性病變的首選方法，其作用的主要原理：開窗后囊腔與口腔相通，使囊液得以持續(xù)開放引流，解除囊腔內的高滲透壓和流體靜脈壓；根據正畸壓電效應，囊內壓力降低形成負電位，負電壓對成骨細胞有積極作用，成骨細胞活躍生成修復性新骨，囊壁纖維結締組織呈向心性收縮，囊壁產生牽引力加快成骨，一些促骨形成相關因子如降鈣素、骨鈣素等對頜骨形態(tài)改建起重要作用，綜合作用下，囊腔逐漸縮小，頜骨外形也得以恢復。另一方面，壓力機制作用后，囊性病變的微環(huán)境也發(fā)生改變，如開窗后角化囊腫囊壁常增厚，其鱗狀上皮由不全角化及正角化轉變?yōu)榉墙腔毎?，改變了囊壁細胞的生物學行為，從而降低了頜骨囊性病變的骨浸潤性。

隨著對發(fā)生機制的深入研究，囊性病變的開窗減壓術（fenestration）在臨床得以推廣。頜骨囊性病變的袋形術（marsupialization）或減壓術（decompression）最早由Partsch（1892）在德文文獻中介紹，因此亦稱PartschI式手術，應用開窗減壓術（fenestration）治療頜骨巨大囊性病變最早由美國醫(yī)生WineWM報導，1990年我國廖小宜首次采用開窗減壓術治療頜骨囊性病變，療效顯著。

隨著科技發(fā)展，超聲骨刀和鼻內鏡也廣泛應用于頜骨囊腫囊性病變的治療，超聲骨刀能觀察出肉眼無法察覺的變化，從不同角度進行操作，已取得較滿意的臨床效果。開窗減壓術是在囊性病變的表面開窗，開窗口的大小根據囊腫的部位及大小而定，局部打開骨質及囊壁，使囊腔內壓力得以釋放，內外壓保持平衡，進而改變了囊腫生長環(huán)境，此時囊壁骨吸收因素減小，成骨細胞活躍，骨質開始重建，使囊腫不斷縮小。

2.開窗減壓術治療方法

2.1單純開窗

大多可在局麻下行開窗手術，對于大部分的囊性病變口內切口固然是首選，但對于位于下頜角及穿破骨壁達皮下的囊性病變，更宜首選口外切口，切口沿下頜下緣1.5～2.0cm做切口，口內開窗部位通常選擇在囊壁骨質薄弱區(qū)，尤其是有乒乓球感的部位，切口長度一般為2.0～3.0cm，通過翻瓣、開窗、刮除囊壁組織，切取小塊囊壁組織送病理檢查，以明確診斷，充分引流出囊液，手術中注意囊腫是否有房間隔，對于多房型病例應破壞房間隔使之成為單囊型，以利囊液內容物沖洗引流，這是降低囊腫性病變復發(fā)的重要一步。

充分止血后，用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗囊腔，將開窗處口腔黏膜組織與囊壁組織進行對位縫合，保證囊腔和口腔呈相通狀態(tài)，凡士林碘仿紗條填塞引流，充分利用碘仿的殺菌和凡士林的浸潤作用，注意紗條松散填塞，術后一周復診，去除紗條，反復沖洗囊腔，始終保持開窗口引流通暢。

2.2開窗加囊腫塞

使用單純開窗的方法，雖保證了囊腔的開放狀態(tài)，但碘仿紗條異位及食物滯留等不確定因素，加大了術后感染的風險，可能導致囊性病變引流終止。越來越多的學者開始思考采用囊腫塞（cystplug）來解決這一問題。使用囊腫塞覆蓋開窗口可防止食物殘渣進入囊腔造成感染，同時充分暴露囊腔，防止開窗口過早愈合，以持續(xù)引流囊液，對患者術后良好恢復意義重大。手術方法與上述基本相同，術后用囊腫塞維持開窗口不閉合，確保引流通暢，術后定期觀察患者不同時期的CT片，隨訪1～2年，觀察囊腔縮小情況。大量臨床經驗證實棄用囊腫塞的病人術后易起開窗口閉合，導致囊腫復發(fā)。

2.2.1傳統(tǒng)囊腫塞的制作

口腔環(huán)境錯綜復雜，保持囊腔的清潔尤其重要，對于位于牙列區(qū)的囊性病變，可以在囊腫口鄰近的健康牙齒的唇頰側上放兩個卡環(huán)，要求基托與開窗口密合并深入開口約5～10mm。對于牙列缺損者可結合可摘局部義齒制作，常規(guī)裝盒制作。對于位于牙列區(qū)的囊性病變，傳統(tǒng)的義齒式囊腫塞尚可以采用，但對于位于唇頰側非牙列區(qū)的囊性病變卻不再適用，加之囊腫塞多是自凝塑料制作，異味感強，質地硬，患者舒適感不佳。

2.2.2改良囊腫塞的制作

鑒于傳統(tǒng)囊腫塞的這些缺陷，隨后一些學者對囊腫塞進行一些其他有益嘗試，①GunraMN設計為將導管插入開窗口，利用結扎鋼絲或縫線將其固定于鄰牙。該方法避免了自凝塑料帶來的的異味，但術后容易發(fā)生導管移位脫落，而且患者不易自行清洗及更換，這些都易造成創(chuàng)口感染；②RamseyWO等進行改進，設計鑄造引流管，它組織相容性好，患者舒適度高，且能長期維持口徑不變，避免囊腫閉合，方便取戴及清洗，但其制作工藝相對復雜，且需根據囊腫縮小情況，制作多個型號；③超軟熱凝樹脂囊腫塞質地柔軟，能根據患者口內囊腔深度及CBCT示囊腔成骨情況，用刀片適當削除囊腫塞，更改囊腫塞的大小，在使用中更加舒適，減輕患者佩戴過程中對口內黏膜及開窗口的刺激，便于患者接受，能長期佩戴。

2.3開窗減壓聯(lián)合負壓吸引

開窗減壓術雖有種種優(yōu)點，但其最大劣勢在于療程較長，利用負壓吸引術（suctiondrainage）能更好促進囊壁－骨界面新骨的形成及改建，加快新骨重建速度，進而縮短療程。蔣自強等將減壓術進行了改進，對于一些有惡變傾向或是侵襲性較強的囊性病變，可采用負壓吸引術和刮治術相結合的方法治療。負壓吸引術是通過負壓形成裝置，增強開窗后囊腔內所形成的負壓應力，從而加速囊壁－骨界面新骨的改建和形成，刺激成骨細胞活躍并增加促骨形成相關因子的活性，促進囊腔周邊新骨恢復重建，從而縮短療程，增強療效。

負壓吸引裝置的制作：囊性病變開窗后4～5天，使用印模材料（硅橡膠DMG德國）制取開窗口的印模，并灌注模型，在鄰近基牙上彎制2～3個卡環(huán)做固位體，用丙烯酸塑料制作“中空導管式囊腫塞”，要求引流孔呈漏斗狀，引流管道經引流孔直達囊腔內，注意與負壓引流尺寸相匹配，導管內徑一般約為6～8mm，熱牙膠封閉兩者間隙，末端連接負壓引流球，保持負壓6KPa左右，為提高患者佩戴負壓吸引裝置的舒適度，先將引流管與囊腫塞的中空引流管道進行封閉連接，再戴入患者口內，患者體外連接引流管與注射器，這樣方便患者行囊腔內沖洗，再與負壓吸引球連接增強囊腔內負壓，進行吸引功能。

2.4開窗后的骨質充填修復

對于某些頜骨囊性病變，如牙源性角化囊腫，由于其生物學行為的不確定性，具有潛在的侵襲性和浸潤性及復發(fā)率高的特點。雖然在一些研究中短期復診的囊腫患者并未出現(xiàn)復發(fā)，但長期療效還有待臨床大量病例應用及進一步研究。對于一些大型頜骨囊性病變，頜骨自身修復能力畢竟有限，且患者能否接受長期的開窗與復查，還尚有些制約因素。

一些學者提出了一期開窗二期刮除術聯(lián)合骨充填修復，常規(guī)囊性病變刮除后多可采用自體骨、異體骨移植、生物材料等充填缺損骨腔。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，高純度硫酸鈣可用于囊腫術后充填，部分學者還發(fā)現(xiàn)選擇對革蘭陽性菌殺傷力極強，且與其他抗生素無交叉耐藥的萬古霉素作為緩釋抗生素，混入醫(yī)用硫酸鈣，術后感染發(fā)生率降低，成骨速度加快。但該方法可否大量臨床使用，還有待進一步研究。

3.開窗術的優(yōu)點

頜骨囊性病變開窗引流術的優(yōu)勢顯而易見，

①手術創(chuàng)傷小，風險低，易于掌握，對于需要進行二期刮除術者，經過前期開窗，囊腫縮小骨質改建，多可在口內進行刮除，術后療效號，患者易于接受。

②對于牙齒的保護明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。牙源性頜骨囊腫好發(fā)于青壯年，開窗減壓術明顯減少了對恒牙胚及年輕恒牙的刺激和損傷，有利于青少年頜骨發(fā)育。對頜骨囊性病變累及的松動牙給予保留，能更有利于患者日后修復治療。

③囊性病變鄰近重要血管神經時，傳統(tǒng)刮除術難免會損傷，而這種損傷多是不可復性的。對于囊性病變鄰近上頜竇腔、鼻腔、下牙槽神經管等的患者，一次性囊腫刮除術易導致鄰近組織的破壞、咀嚼功能降低、牙列缺失、病理性骨折等問題。而開窗減壓術能最大程度保護囊腫周圍的重要結構。

④較大囊性病變開窗后，經過一定時間的修復，骨質改建，囊腔逐漸縮小，避免形成死腔。

⑤開窗術后，頜骨自我骨修復過程雖然緩慢，但愈合效果可觀，愈合后的頜骨體積和功能較正常頜骨沒有明顯的改變，尤其是下頜骨，其前后徑或上下徑均無明顯改變，承受外力的能力也不會下降，日后口頜系統(tǒng)不會產生功能性影響。

4.開窗術的注意事項

開窗減壓也并非適用于所有情況，在使用過程中也應注意適應證的把握，尤其適用于頜骨囊性病變較大者；囊性病變周圍有重要神經經過者；囊性病變累及牙齒等情況。某些牙源性頜骨囊腫上皮細胞具有侵襲性的生化特性和惡性轉化潛能，長期殘留可能會引起嚴重后果，可采取二期刮治術。開窗術需患者及家屬配合堅持囊腔沖洗，多次復診，對患者的正常生活工作產生一定影響。因此，在囊性病變治療方法的選擇上應綜合考慮各種因素，不僅考慮囊性病變的性質、大小、位置、周圍是否鄰近重要結構等解剖因素，患者依從性也應考慮其中。

5.開窗術的前景展望

開窗減壓雖有廣闊前景，但殘留的囊壁是否會有復發(fā)的可能，其復發(fā)的機理是什么，囊腔內環(huán)境改變是否影響囊腫細胞的生物學行為，這也需要更長時間的研究，隨功能性重建外科和微創(chuàng)技術的發(fā)展，外科大夫的職責也不再僅限于切除病灶，術后恢復更需我們考慮其中，全面提高手術療效，使患者利益最大化，這需要醫(yī)學界同仁為之努力。對于評價囊性病變縮小程度，采用三維CT更為精確的評估囊腔和骨密度的變化將是我們未來工作的方向。

來源：于曉婧,高聰,付兆臣.開窗減壓術治療頜骨囊性病變的研究進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2018,26(05):789-792.

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