在口腔全科診療中，制定全面的治療計劃是非?；径匾牟襟E，如果沒有一個合理的治療計劃，在后續(xù)的診治過程中可能會出現重復的勞動、錯誤的設計或不必要的糾紛。

　　什么是治療計劃

　　治療計劃應以預防和消除疾病為主要目標，在此基礎上進而恢復患者的口腔功能和美觀。醫(yī)師為患者所制定的治療計劃，如同是建筑之前的設計圖，應該考慮各個方面，不僅有對疾病的治療，還應有預防的理念，以及各個步驟之間的排序。同時需要意識到的是，我們面對的是患者，而不是具體的病，即使兩個患者的口腔疾病相同，但因其全身基礎情況不同、收入不同、生活方式差異等，醫(yī)師所給出的治療建議也應根據其具體情況而有所不同。

　　目前我們在臨床中可看到一些誤區(qū)，比如在很多病例比賽中可看到，患者有很明顯的牙齦炎、冠周炎或齲齒等問題，但并未被醫(yī)師關注，而是直接進行了前牙修復美學的治療，雖然修復體很漂亮，但卻是一個不成功的病例。這就是因為接診醫(yī)師的觀念中并未關注患者的口腔整體狀況，沒有形成合理的治療計劃，只是被患者的訴求所引導，這是不合理的，最后的治療結果也是不容樂觀的。醫(yī)師的角色應是引導和影響患者，這點對于綜合科的口腔醫(yī)師來說尤其重要。在國外，當患者出現口腔癥狀時，因其并不具備專業(yè)知識，故一般會先去見口腔全科醫(yī)師，通過全科醫(yī)師的詳細檢查和制定治療計劃，幫助自己判斷應做哪些治療，什么時候需要轉診到專科醫(yī)師那里。所以，口腔全科醫(yī)師不僅要有全面的技術，更要有全面、合理的治療思路。

　　制定口腔治療計劃的傳統(tǒng)模式

　　一般來講，最常用的傳統(tǒng)口腔治療計劃模式如圖1所示，醫(yī)師在這一模式下處于主導地位，來制定所謂的治療計劃，但醫(yī)師為患者提供的可選擇治療內容往往較有限?；颊咴谏鲜瞿Ｊ街刑幱诒粍拥匚?，他們將治療決策的權利完全交給醫(yī)師。當然隨著互聯網的發(fā)展，年輕的患者其決策過程也在發(fā)生變化。應注意的是，患者對醫(yī)師的信任是有限的，即使他將治療決策權限全部交給醫(yī)師，但前提是不會出現任何紕漏，而只有合理的治療計劃才可能達到真正的知情同意。

　　不遵循傳統(tǒng)模式

　　目前，在臨床中，存在著不遵循傳統(tǒng)治療計劃模式的情況，如在初次就診時，醫(yī)師僅對單個主訴牙的情況進行評估，并即刻給出治療建議。在這種情況下所做出的診斷是不全面的，治療選擇具有一定片面性，患者對其口腔中其他問題和相應的治療內容未充分知情。

　　遵循傳統(tǒng)模式

　　在遵循傳統(tǒng)模式的情況下，患者可能對診斷和治療內容已知情，但很可能醫(yī)師未將全部選擇告知患者。一方面，隨著科技的發(fā)展，解決口腔常見問題的方法增加，醫(yī)師很難只推薦其中一種；就診人群種類也具有多樣化特點，其中不乏老年、慢性系統(tǒng)疾病患者等；口腔醫(yī)師也面臨著并非所有常規(guī)治療都適用于全身情況復雜的患者；此外，患者對其口腔外觀和功能有較高期望值；了解口腔專業(yè)知識的途徑多樣化；希望更多參與口腔治療計劃決策。另一方面，醫(yī)師在制定治療計劃時，主要依據基礎仍是個人在方法技術上的經驗，對新技術有盲從或排斥的可能，所有這些都會影響最終制定的治療計劃。

　　現代口腔治療計劃模式

　　醫(yī)師的多重角色

　　根據上述現狀，現代口腔治療計劃模式使醫(yī)師不斷更新知識，并應具備循證意識，能夠為患者進行清晰、準確的治療方案解釋。

　　應由醫(yī)師完全掌控治療決策，轉變?yōu)獒t(yī)師與患者共同參與決策過程；醫(yī)師在面對患者時具有多重角色――專家、教育者、建言人等。

　　患者的參與

　　患者在現代口腔治療計劃模式中將更加主動參與治療計劃的制定和決策，和醫(yī)師一起選擇符合自己近期和遠期利益的治療計劃?；颊叩闹橥鈨热輵ǎ涸\斷、不同治療選擇的優(yōu)點、相應的治療花費、疾病和治療的預后、預期的治療效果、疾病的近期及遠期風險等。

　　制定完善的治療計劃

　　收集信息，明確診斷

　　信息收集對患者的信息收集包括了解患者的病史、進行臨床檢查、X線檢查及對診斷有幫助的其他檢查結果。收集病史可使用填寫問卷或表格，或與患者面談等方式進行，病史的具體內容包括患者個人基本情況、主訴、全身病史（高血壓、糖尿病、腫瘤等）、口腔病史（治療史、就醫(yī)習慣、口腔衛(wèi)生習慣）、心理狀況及職業(yè)、經濟狀況、生活方式等。

　　臨床檢查包括全身情況檢查、口內口外軟組織檢查、牙周檢查、牙齒檢查及咬合檢查，其中很容易被忽視的是牙周檢查與咬合檢查。牙周支持組織的問題會影響整個治療計劃，故應引起重視。影像學檢查可收集患者3年內的放射檢查資料，同時應遵循“不做沒有必要的檢查，根據觀察目的選擇放射檢查的類型”等原則。應注意，曲面體層片不能單獨作為牙周病和齲病的放射診斷依據。其他輔助性檢查如研究模型、齲腐去除、專科會診、實驗室檢查、組織活檢、微生物及其他檢查等也可為診療提供依據。

　　明確診斷口腔全科醫(yī)師對患者的診斷內容應包括全身情況、心理問題、口內/口外問題診斷、牙周疾病診斷、牙體疾病診斷、牙髓根尖周疾病診斷、正畸修復疾病診斷。

　　患者存在問題主要是列出患者的一些特殊情況、非診斷內容及會影響治療計劃的個體特點，如對牙科治療的恐懼和口腔衛(wèi)生差等。

　　評估風險、預后和治療結果

　　在評估風險、預后和治療結果時，醫(yī)師應通過循證的方法進行。

　　循證指將個人臨床經驗與系統(tǒng)性研究的臨床證據結合在一起。口腔醫(yī)師在決定治療計劃時，應將自身的經驗、患者的個體需求和最優(yōu)、最相關的研究結果結合在一起。循證的途徑包括專題追蹤（考柯蘭數據庫）、參考專業(yè)雜志、網絡數據庫搜索（Pubmed）等。

　　風險是指具有某些先天性易感體質或有某些可引發(fā)特定疾病的行為。識別風險有助于醫(yī)師識別哪些患者易于發(fā)生或復發(fā)某些特定疾病，提出措施，避免或降低疾病的發(fā)生，同時在早期去除病因，減少疾病的嚴重性及縮短病程。

　　為進行風險、預后和治療結果的評估，醫(yī)師可在治療計劃中采取相應的措施，如：可咨詢患者本人、其夫/妻或后代關于遺傳性口腔條件或疾病，為處于風險中的患者去除可能的病因。當病因不可避免時，提供相應預防措施；通過化學治療、修復干預等方法避免更嚴重的后果。

　　治療計劃的各階段

　　在明確了診斷，完成相關的風險、預后和治療結果的評估后，就可以制定治療計劃了（制定治療計劃流程如圖3所示）。一個完整的治療計劃包括以下幾個階段：

　　系統(tǒng)期在系統(tǒng)期應全面評價患者的健康史，以及在牙科治療前和治療中，醫(yī)師需要哪些程序來管理患者身心健康。

　　急性期急性期時，應解決引起患者當前癥狀的問題。

　　疾病控制期此時應控制患者活動性的口腔疾病和感染，阻止咬合及美觀的惡化，控制導致口腔問題的各種危險因素。

　　最終治療期該階段是恢復患者口腔健康，包括增進外觀和功能的治療程序。牙科治療過程因患者而異，如修復、牙周和根管治療都可能有所涉及。

　　維護期醫(yī)師應維持患者的最佳口腔健康狀況，可包括定期檢查、牙周維護治療、氟化物應用以及口腔衛(wèi)生宣教。

　　當治療計劃制定后，要通過多種方式與患者進行良好的溝通，取得共識，獲取知情同意。

　　牙科治療排序的指導方針

　　作為口腔全科醫(yī)師，應根據治療計劃的各個階段，掌握不同牙科治療的實施順序。牙科治療的排序為：①口腔衛(wèi)生宣教；②解決患者主訴問題；③如須拔牙，進行拔牙治療；④進行牙周治療；⑤控制齲齒（充填治療）；⑥根管治療；⑦義齒修復。最后是如正畸、顳下頜關節(jié)等其他方面的治療。

（實習編輯：徐潤蘭）