隨著我國社會老齡化人口的增多，老年人口腔問題亦逐漸增多。關于老年患者殘根的拔與留，不同專業(yè)可能有不同的態(tài)度。從牙體牙髓病學角度講，應盡可能的保留殘根，但考慮到種植的優(yōu)點，有些醫(yī)師可能會傾向于拔除后行種植修復。但目前國際最新觀點認為：若一顆牙齒，其牙周穩(wěn)固且有足夠的根長時，我們應首選保存治療，即進行根管治療（RCT）后行樁核冠修復。對于牙體牙髓疾病，治療中須掌握3個基本原則：盡量保留牙齒，盡量保存牙體組織，盡量保持牙髓活力。

　　文獻背景

　　近年來，口腔醫(yī)學及技術得以快速發(fā)展。國內、外已有大量文獻研究顯示，種植修復、根管治療均可取得可靠的療效。

　　多伊爾（Doyle）等（2006年）對196個種植體支持的修復牙、196個非手術RCT治療牙進行比較，結果顯示，種植體治療者成功率為74.5%，非手術RCT治療者成功率為82.1%。伊克巴爾（Iqbal）等對55篇（11971個種植體）種植相關文獻及13篇（21649個根管治療牙）RCT相關文獻進行回顧分析，比較二者6、12、24、36、48、60、72個月的存留率，發(fā)現(xiàn)不同時間段兩種治療方式存留率無顯著差異，作者認為殘根治療應首先考慮保存天然牙的治療方式，其次考慮拔除患牙置入種植體。

　　顯微鏡等高科技產(chǎn)品的應用，使牙科的治療和操作更精細、微創(chuàng)。有文獻報告顯示，顯微根尖外科手術成功率為94%，而傳統(tǒng)根尖外科手術成功率只有59%。

　　由此可見，拔除種植與保存修復均可取得較好治療效果，但什么情況下拔除種植，什么情況下保存修復，適應證的把握是難點，存與留要根據(jù)患牙牙體缺損等具體情況而定。

　　天然牙和種植體周圍結構的異同

　　天然牙根與種植體周圍黏膜均有Cuff-like屏障，溝內上皮（結合上皮延續(xù)），結合上皮，均未檢測到炎癥細胞浸潤。不同點為種植體膠原纖維起始于邊緣骨，平行于基臺表面，圍繞種植體的結締組織聚集形成瘢痕組織；天然牙膠原纖維垂直附著于牙骨質，成纖維細胞多，膠原纖維少。天然牙抵抗探診的機械壓力較強，而種植體較弱，探診易出血。

　　天然牙體與種植體周圍的血管系統(tǒng)均由鄰近結合上皮的血管均形成“溝血管叢”。天然牙齒溝血管叢來源于骨膜血管和牙周膜血管，種植體的則來源于頜骨骨膜較大血管終末支。發(fā)生炎癥時，天然牙容易建立側枝循環(huán)代償，而種植體不容易建立側枝循環(huán)代償。

　　天然牙依賴于牙齦牙槽黏膜、頜骨骨膜的本體感覺；種植牙則為骨感知，較天然牙實體感覺功能降低1/3~1/4。天然牙通過牙周膜產(chǎn)生初級移動和次級移動，幅度約為28μm；可以根中1/3和根尖1/3交界處為轉動中心的支點發(fā)生傾斜；種植體通過牙槽骨的形變產(chǎn)生移位，范圍為3~5μm，易造成咬合應力的集中而導致創(chuàng)傷，使之失去骨整合并出現(xiàn)種植體松動等情況，而且種植體無法轉動，應力主要集中于牙槽嵴處，這也是若前期設計不當，種植后常發(fā)生牙槽嵴吸收的原因所在。

　　殘根保存的意義

　　保存殘根可以：①減少、減緩牙槽骨的吸收，保持牙槽骨生理性高度；②有利于義齒的修復，殘根具有支撐作用；③保持生理感覺，因有牙周膜存在，修復治療后可以保持義齒的生理性感覺。

　　種植牙雖有應力分布均勻、支撐力更強（殘根有劈裂或樁釘折斷的可能）、固位力更強、修復方式更多樣等優(yōu)點，但義齒修復后行使功能時無生理性感覺（僅有骨感知），因此仍不能完全代替天然牙，且老年患者普遍存在骨量不足和骨質疏松兩大難題。

　　拔除種植還是保存修復

　　學界觀點演變

　　20世紀40年代，病灶學說認為，殘根、殘冠為病灶，應予以拔除。20世紀80年代，RCT技術興起和快速發(fā)展，認為可通過RCT治愈的牙齒、牙根均有保留價值。進入21世紀，種植修復技術發(fā)展迅猛，一些醫(yī)師認為對殘根、殘冠行RCT，費時費力而效果未必好，建議拔除后行種植修復治療。

　　殘根的保留標準

　　失活牙齒牙體組織缺損（表1、2）涉及1~2個牙面以上缺損的殘冠或5個牙面均無的殘根，缺損齊齦或在牙齦以上，只要患牙牙周健康，牙根穩(wěn)固，牙槽骨內根長1.0cm以上者，均可保留。一般該類患牙多有根尖周炎，對其行RCT治療且根尖周病變愈合后，牙根穩(wěn)固且根長足夠者可行樁核冠修復。國外有資料顯示，保存修復治療的成功率同時取決于RCT效果和后期的樁核冠修復效果（表3），即要進行RCT與修復的一體化設計。由表3可以看出，RCT和冠修復效果均好者成功率達90%以上，均差者成功率只有18.1%。RCT較好，而冠修復稍差者，后期成功率為44.1%；RCT稍差，冠修復較好者，后期成功率為67.6%。這一點提示大家，在進行根管預備時不可過度，應根據(jù)牙根的粗細進行，如果較細的牙根與較粗的牙根預備量一樣，雖然根管充填影像學資料看似較好，但由于喪失了較多牙本質，較細的牙根后期發(fā)生牙根縱折的風險將大大增加，最終導致治療失敗。對于牙根過短（＜1.0cm）者，其支持力不足，RCT后一般可做覆蓋義齒修復。

　　對于不能進行治療修復的殘根應拔除，例如有慢性根尖周炎RCT后仍愈合不良者、牙周病晚期或保留牙根卻不利于總體修復設計治療者；患者有全身系統(tǒng)性疾病，殘根為病灶牙者；惡性腫瘤或囊腫區(qū)的殘根，均須根據(jù)術區(qū)情況予以拔除。

　　診斷和預后

　　牙齒的壽命取決于牙周組織的健康與否，其他病源因素（創(chuàng)傷、牙髓病變、齲壞、發(fā)育異常、骨病變）也可導致拔牙，但拔牙后常伴有骨喪失。

　　評價一顆牙或用于修復體的基牙，需要考慮牙周、修復體和牙髓因素以及患者對美觀的期望，必須參照一系列的局部和全身因素來判斷剩余牙齒的預后。這些參照指標直接影響醫(yī)師決定是否拔牙。

　　治療計劃的制定及其影響

　　保留天然牙還是拔除后行種植治療，應依據(jù)患牙自身因素，而不是治療效果。在擬定治療計劃時，應該從患者因素、種植體因素和牙齒本身情況3大方面進行綜合考慮。妮古拉（Nicola）等認為，在決定有爭議患牙的去留時，應從牙周、牙髓、種植、修復等所有相關方面總結出影響預后的關鍵因素，再做最后決定。

　　因此，對于老年患者口腔治療應強調整體設計，把握16字治療方針：抓住主訴、全面檢查、整體設計、分步實施。醫(yī)師在治療前首先要做總體檢查和設計，包括檢查牙根長度、有無松動、有無根尖周炎、牙的位置等以確定是拔除還是保留。同時，還要注意老年患者殘根發(fā)生率高，殘根多且多數(shù)伴有根尖周炎，會出現(xiàn)髓腔或根管因鈣化而變小、變窄或不暢，牙周萎縮和牙槽骨疏松吸收等增齡性變化，鑒于上述解剖結構的特殊性，醫(yī)師治療時要耐心細致，動作輕柔，采用無痛技術，正確使用器械，防止器械折斷、根管側穿等。

　　綜上，對于老年患者種植治療與保留殘根的問題，醫(yī)師在臨床上須考慮以下問題：①余留骨的情況：如果余留骨不足以行種植修復，盡量保留殘根，可行磁性附著體修復。②修復方式：天然牙、種植體一般不行聯(lián)合修復，多顆種植體之間的殘根予以拔除，否則予以分段修復。③是否為種植體的鄰牙：種植體相鄰的殘根應確保愈后效果，如果存在根尖病變影響種植體的可能，應予以拔除。④美學效果考慮：前牙區(qū)段為了取得良好的美學效果，可以盡量保存余留牙以維持正常的牙齦形態(tài)。⑤牙周炎患者：對于牙周狀況不好者，要進行系統(tǒng)的牙周治療。若余留牙存在頑固的、難以控制的牙周感染應全部拔除，降低修復后發(fā)生種植體周圍炎的風險。種植體相鄰牙如果存在深牙周袋應予以拔除。⑥拔牙后種植時機：前牙美學區(qū)即刻種植應慎重，因為拔牙后束狀骨（bundlebone）吸收引起牙齦退縮，影響美學效果，后牙區(qū)如無進行性牙周炎癥，無明顯尖周病變，能保證初期穩(wěn)定性可行即刻種植治療。

　　其他綜合考慮因素有：要考慮老年患者的全身耐受性，盡量縮短治療時間或分次治療；患者的配合和修復治療的需要；不同治療方法的預后；治療的費用；患者的期望值等。須注意，放療后的患者禁忌行種植治療。另外，對于患有因放射治療引起的疾病、糖尿病、心血管疾病者，殘根保留要慎重，因為此類患者抵抗力較差，殘根感染的存在，往往會影響或加劇已有的系統(tǒng)性疾病。

　　總之，對于一個殘根的去或留，醫(yī)師要從多個因素進行考慮。

(實習編輯：徐潤蘭）