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教你全面阻擊鋰中毒

摘要:即使如此,對于治療雙相障礙來說,鋰鹽往往也必不可少,這就需要我們精神科醫(yī)生具有足夠的基本功,去識別、處理鋰鹽帶來的中毒或副作用。

鋰鹽作為治療和預(yù)防雙相障礙、自殺療效肯定,但其治療劑量和中毒劑量很接近,據(jù)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),對于服用鋰鹽的患者而言,大約有75%-95%的患者在治療過程中出現(xiàn)過鋰中毒的癥狀。

 
即使如此,對于治療雙相障礙來說,鋰鹽往往也必不可少,這就需要我們精神科醫(yī)生具有足夠的基本功,去識別、處理鋰鹽帶來的中毒或副作用。

1.鋰鹽的特點(diǎn)
 
鋰是最輕的堿金屬,能最低限度的與蛋白結(jié)合,一般而言,1mmol/L鋰相當(dāng)于37mg碳酸鋰。服用鋰鹽之后,從胃腸道中吸收,大約1-2h后血漿濃度可達(dá)到峰值,其半衰期為24h,不需要生物轉(zhuǎn)化作用,最后經(jīng)腎臟進(jìn)行排泄,服藥5-7天之后可達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。
 
對于軀體情況較好的患者而言,初始劑量為250mg-300mg/d,分2-3次,然后根據(jù)具體情況,每3天增加300mg,每次加藥12h后都建議測一次血藥濃度,當(dāng)達(dá)到治療所需的穩(wěn)定的血藥濃度時,則可1個月或數(shù)月復(fù)查一次。癥狀緩解之后,逐步減量至最低有效血藥濃度。
 
而在住院患者發(fā)生急性躁狂時,往往需要達(dá)到1250mg-2000mg/d,維持量500-1000mg/d,其最佳的血鋰濃度為0.8-1.2mmol/L,但可致中毒的上限僅為1.4mmol/L,由此可知,鋰鹽是多么容易中毒。
 
此外,還需要警惕的是,1.4mmol/L不是絕對的安全范圍,一些患者因個體差異,也能在血鋰水平正常時出現(xiàn)中毒癥狀。一般而言,輕度鋰中毒血藥濃度為1.5-2.0mmol/L,中度鋰中毒血藥濃度為2.0-2.5mmol/L,重度鋰中毒血藥濃度為2.5-3.0mmol/L。

2.鋰中毒的危險(xiǎn)因素
 
用藥過快,聯(lián)用神經(jīng)阻滯劑,充血性心衰,糖尿病,高血壓,慢性腎衰竭,感染,電解質(zhì)紊亂,高熱等。此外,一些研究提示,對于高齡、合用苯二氮卓類藥物的患者,更容易出現(xiàn)中毒癥狀。
 
對于出現(xiàn)了上述危險(xiǎn)因素,一定要密切觀察癥狀或監(jiān)測患者的血鋰濃度。

3.可導(dǎo)致鋰鹽水平升高的藥物
 
NSAID:如消炎痛,可增加30%-59%的血鋰濃度,但阿司匹林不會。
 
抗精神病藥:氯丙嗪、氟奮乃靜、奮乃靜、硫利噠嗪(四種藥物都可升高紅細(xì)胞鋰水平),氟哌啶醇可增加血漿的鋰水平。
 
噻嗪類利尿劑:氯噻酮、美托拉宗可增加近端腎小管的重吸收能力,增加血清鋰水平。
 
保鉀利尿劑:氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯。
 
ACEI
 
4.碳酸鋰的禁忌證
 
腎衰、心衰、急性心梗、室性早搏、重癥肌無力、妊娠前3個月、帕金森病。
 
5.鋰中毒的臨床表現(xiàn)
 
鋰中毒的臨床表現(xiàn)往往與血鋰中毒水平有關(guān),但也不是絕對的,已有血鋰水平正常但出現(xiàn)鋰中毒的病例,需要我們精神科醫(yī)生警惕。
 
典型鋰中毒的表現(xiàn)為急性器質(zhì)性腦病綜合癥,出現(xiàn)不同程度的意識模糊、定向力障礙、注意力渙散、共濟(jì)失調(diào)、粗大震顫、肌陣攣、幻覺妄想等癥狀。
 
輕度中毒
 
胃腸道:腹痛、惡心。需要注意的是,抗精神病藥可抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū),可能會掩蓋輕度鋰中毒時的惡心和嘔吐癥狀等。
 
神經(jīng)系統(tǒng):共濟(jì)失調(diào)、吐詞不清、眼顫、頭暈、肌無力、嗜睡或興奮等。
 
中度中毒
 
胃腸道:厭食、持續(xù)性惡心嘔吐等。
 
神經(jīng)系統(tǒng):鍵反射亢進(jìn)、四肢陣攣性運(yùn)動、暈厥、譫妄、肌纖維自發(fā)性收縮、木僵、EEG改變等。
 
循環(huán)系統(tǒng):血壓降低、心律失常和傳導(dǎo)異常等。
 
重度中毒
 
全身痙攣、蛋白尿、少尿或無尿、腎衰竭等。

6.治療
 
一旦出現(xiàn)鋰中毒的癥狀和體征,就應(yīng)立即停藥,測定血鋰水平和腎功能,有助于評估中毒程度,首先保持患者的氣道通暢,給予、支持治療。
 
對于急性鋰中毒的患者,有的研究還推薦使用聚乙二醇來灌洗胃腸道,來清除胃腸道中未被吸收的鋰離子,特別是對于一些持續(xù)服用鋰鹽的患者有效。
 
但需要注意的是,由于這種治療方法容易導(dǎo)致血容量不足,需要進(jìn)行補(bǔ)液來防止血容量降低,補(bǔ)液時還需要注意高鈉血癥,防止電解質(zhì)紊亂。
 
對于腎功能正常的患者而言,采用減藥或停藥、輸液、滲透利尿等措施,往往效果良好。
 
但對于存在昏迷、抽搐、呼衰、腎衰、嚴(yán)重心臟毒性反應(yīng)(III度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、室性心律失常),或經(jīng)過治療治療血鋰濃度無明顯下降,即在24h內(nèi)下降<1.0mmol/L,甚至臨床癥狀進(jìn)行性加重的患者,則需要進(jìn)行血液透析治療。
 
7.血透的指征
 
鋰離子分子量小,與蛋白結(jié)合率低,非常適合血液透析,一般能消除血液中90%的鋰。
 
根據(jù)2002年發(fā)表在CritCareClin雜志上的一篇文章提示,建議以下鋰中毒的患者進(jìn)行血透:
 
臨床狀況不佳:癥狀復(fù)雜、高齡、電解質(zhì)紊亂、心血管情況不佳。
 
存在不利于鋰鹽排泄的情況:腎功能不全、充血性心衰。
 
慢性過量合并急性中毒。
 
血鋰>6mmol/L應(yīng)做血析;血鋰>4mmol/L、長期服用鋰鹽出現(xiàn)急性中毒建議做血透;血鋰>2.5mmol/L+腎衰、充血性心衰+血流動力學(xué)不穩(wěn)定提示做血透。
 
對于北美,建議以下鋰中毒的患者進(jìn)行血透:
 
昏迷、癲癇、嚴(yán)重心臟毒性反應(yīng)。
 
肌酐>200mmol/L+血鋰>1.5mmol/L慢性中毒者。
 
血鋰>2mmol/L急性中毒者。
 
慢性中毒+急性中毒者,意識模糊、心臟毒性反應(yīng)(QTc延長,ST段T波異常,或其他心律失常。)
 
慢性中毒者肌酐>150mmol/L+血鋰>2.5mmol/L。
 
需要我們注意的是,經(jīng)過血透之后,血鋰水平雖可顯著降低,但神經(jīng)系統(tǒng)情況的改善則需要一些時間。
 
8.應(yīng)用鋰鹽的注意事項(xiàng)
 
對患者進(jìn)行健康教育,講解有關(guān)鋰鹽副作用與中毒的知識,有助于早期發(fā)現(xiàn)。
 
在使用鋰鹽時,需要定期進(jìn)行監(jiān)測,及時調(diào)整藥量。
 
建議在急性期治療時鋰的血藥濃度控制在0.8-1.2mmol/L,在維持期時盡量控制在0.6-0.8mmol/L。
 
要注意藥物之間的相互作用,尤其是能升高血鋰濃度的藥物。
 
不建議將鋰鹽應(yīng)用于嚴(yán)重心血管疾病、腎臟疾病、脫水、12歲以下的患者,老年人也應(yīng)該慎用。
 
注意鋰鹽的劑型。
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