人體內的酸堿平衡主要依賴肺臟和腎臟的調節(jié)作用，前者主要通過維持CO2與HCO3的平衡，而腎臟的調節(jié)作用則依賴腎小管的排酸保堿作用；

　　當細胞外液中H+濃度升高或HCO3丟失過度時，內環(huán)境PH水平下降，導致酸中毒。

　　眾所周知，酸中毒分為代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要與HCO3丟失過多有關，而后者多見于PaCO2升高的疾病。

　　酸中毒的診斷需要依據(jù)血氣分析結果，常用參考指標有pH值、PaCO2、BE等；

　　因肺臟和腎臟之間存在代償機制，故酸中毒的診斷相當復雜，具體流程見下圖，故本文僅討論酸中毒的處理。

　　糾正酸中毒原則為：去除病因，補充碳酸氫鈉及支持治療。

　　去除病因

　　糾正電解質平衡

　　代謝性酸中毒是因體內各酸性物質增高，如乳酸、丙酮酸等，使血漿H

　　CO3水平原發(fā)性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質的生成，必要時給予堿性藥物。

　　乳酸中毒

　　乳酸是糖酵解最終的產物，凡導致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，從而引起代謝性酸中毒；

　　處理：盡快恢復供氧，糾正組織缺氧，控制感染，補充能量，減少乳酸的形成；目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益。

　　酮癥酸中毒

　　酮癥酸中毒是由于體內乙酰乙酸、β羥丁酸等酸性物質增高，導致的水電失衡及酸中毒；

　　其治療目的在于糾正水和電解質失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應激因素。

　　1.補液

　　最初第一個小時給予15-20ml/kg/h0.9%氯化鈉靜點，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調整：

　　重度脫水——0.9%氯化鈉1000ml/h；

　　中度脫水無低鈉血癥——0.45%氯化鈉250-500ml/h；

　　中度脫水合并低鈉——0.9%氯化鈉250-500ml/h。

　　2.補鉀

　　酸中毒糾正過快是血鉀轉移到細胞內，導致低血鉀，故糾正酸中毒的同時補充鉀離子。

　　除非血鉀水平高于5.2mmol/l，否則糾正酸中毒的同時補充鉀離子；當血鉀低于3.3mmol/l時胰島素治療前需要補鉀；

　　3.補鎂

　　若血鎂水平低于0.5mmol/l，需要補充鎂離子，其劑量為第一個24h補充8-12g，之后按4-6g/d的劑量補充3-4日；

　　4.補充胰島素

　　先按0.1U/kg靜脈注射，繼0.1U/kg/h的劑量維持；若第一個小時血糖下降幅度小于10%，可按0.14U/kg再次靜推，之后繼續(xù)按0.1U/kg/h的劑量維持；

　　當血糖水平降至11.1mmol/l時，將胰島素劑量改為0.02-0.05U/kg/h靜點或0.2U/kg每2小時皮下注射；同時，液體改為糖鹽水（5%葡萄糖+0.45%氯化鈉）150-250ml/h；

　　腎臟疾病及尿毒癥

　　此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒，因腎臟無法代償，需要立即進行透析治療；

　　甲醇、乙醇中毒

　　若發(fā)病1小時內，立即胃腸道灌洗，減少吸收；pH小于7.2，需要給予碳酸氫鈉；必要時補充鎂離子、維生素B1、B6；

　　出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時補充鈣離子；嚴重時給予特異性解毒劑；

　　水楊酸中毒

　　若無癥狀或劑量小于125mg，暫不需要特殊處理，隨訪；

　　中毒1小時內的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人50mg，兒童按1mg/kg；若血水楊酸濃度大于100mg/dl，可考慮堿化尿液后透析；

　　有毒物質導致的酸中毒

　　氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導致代謝性酸中毒，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時胃腸道灌洗，休克等嚴重情況下需要血透。

　　堿性藥物

　　補堿要慎重

　　酸中毒給予堿性藥物，主要是碳酸氫鈉；

　　1.劑量計算

　　碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效，其計算公式為：

　　所需NaHCO3（mmol/l）=（目標HCO3）-（實際HCO3）×0.4×體重

　　2.用藥方法

　　為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的50%，待HCO3水平升高后再加以調整；

　　3.糾正幅度

　　嚴重酸中毒時不易將pH糾正到正常，先糾正至7.20；且因肺臟的代償作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。

　　4.糾正速度

　　急性酸中毒時，應盡快將pH升至7.20。

　　小貼士

　　1.若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制，使PCO2

　　容易升高，而CO2易通過血腦屏障，加重中樞癥狀；

　　血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣，加重組織缺氧。

　　2.酸中毒可以抑制內生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內源性有機酸的生成，加重酸中毒。

　　3.快速糾正酸中毒需注意預防血鈣過低導致的手足抽搐。

　　呼吸性酸中毒

　　1.機制

　　呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的PaCO2升高導致的pH降低。

　　2.病因

　　多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機麻痹、胸部活動障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導致；

　　3.治療

　　最重要的是改善通氣障礙，排除體內潴留的二氧化碳，具體措施如下：

　?。?）呼吸抑制或氣道阻塞是應氣管插管保持呼吸道通暢；

　?。?）嗎啡所致的呼吸抑制可應用納洛酮對抗嗎啡的作用；

　?。?）COPD、哮喘患者應積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。

　?。?）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會增加體內CO2的形成，加重呼吸性酸中毒。

　　總結

　　1.明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關鍵；

　　2.代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見的類型；

　　3.糾正酸中毒最重要的措施是去除病因；

　　4.糾正酸中毒的過程中需要注意pH升高的幅度、速度等，避免糾正過快、過度而導致腦脊液與血液pH值的差異，從而加重神經系統(tǒng)癥狀；

　　5.酸中毒往往合并水和電解質平衡紊亂，需要注意預防鉀、鈉、鈣、鎂等電解質；