【小編記】這是小編看到的為數(shù)不多的，從理論到案例解析都比較全面，而是是長程的咨詢！點個贊??！推薦給大家

　　作者：BrittaHeberle，F(xiàn)rankfurtamMain

　　摘要：創(chuàng)傷，總是意味著缺乏心理化，缺乏象征性功能。因此技術(shù)應(yīng)該主要的目的是幫助病人在心理化上做追溯性的努力。

　　1．簡介

　　創(chuàng)傷是精神分析理論史上最常用和最模糊的概念之一。任何一名作者為了使他的信息能夠被理解，他常常不得不陳述他自己對這個概念的理解。在此，激發(fā)我的任務(wù)是用這篇文章更清晰地厘清我自己對創(chuàng)傷的理解，并和大家一起來討論這個概念。

　　首先，我會簡要地介紹一下精神分析的創(chuàng)傷概念的歷史。接下來我會把創(chuàng)傷和心理化的概念和每一個人聯(lián)系起來。心理化的概念對我來說——在所有的我們可以獲得的臨床理論概念中——其最具特征的是它致力于把嬰兒研究的結(jié)果和那些認知科學和神經(jīng)科學整合起來。因此，對我來說，它值得在這個基礎(chǔ)上檢驗創(chuàng)傷的概念。在我的文章的第二部分，我會通過一個案例來闡述我的想法。最后，我會報告給大家就有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的一些問題的我的結(jié)論。

　　2.創(chuàng)傷概念的歷史

　　“精神創(chuàng)傷”，大家都知道，是一個理解精神障礙的核心概念，而且從精神分析誕生就經(jīng)過了大量的討論，但也是在不同意義上在被使用著（Sandleretal.1987）。

　　SigmundFreud（1893h）提出了他第一個神經(jīng)癥理論作為創(chuàng)傷的理論。童年的性經(jīng)歷被認為是典型的神經(jīng)癥的特定致病條件（1896b），但只有在青春期對它們進行再評價的基礎(chǔ)上才獲得它們的意義和創(chuàng)傷性的效力。不久——在1897年—Freud就修改了他的誘惑理論，出現(xiàn)了從外部事件向內(nèi)在因素的轉(zhuǎn)移。這種轉(zhuǎn)移的決定性原因是Freud對潛意識幻想的發(fā)現(xiàn)，尤其是他意識到幻想——作為一種內(nèi)在現(xiàn)實）——可以向外部事件一樣影響我們（Blass和Simon,1994）。在《超越快樂原則》（1920g）和其后的《抑制、癥狀和焦慮》（1926d）書中，F(xiàn)reud進一步發(fā)展了他的創(chuàng)傷觀點：自我被沖破防御刺激的保護屏障的過度興奮所淹沒，進而屈服進入一種完全無助和壓倒性的焦慮狀態(tài)。根據(jù)這種觀點，創(chuàng)傷事件的一個長期影響是根植于死亡本能的重復(fù)性強迫。雖然Freud總是既從內(nèi)在過程也從外部事件來理解創(chuàng)傷，但他從來沒有精確地定義內(nèi)在和外在的聯(lián)系。這個難題，F(xiàn)reud自己沒有能力完全地解決，同樣在今天也在困擾著我們。無論我們給出哪個答案，它也不僅僅具有理論的重要性：我們應(yīng)該更重視我們的病人的真實的經(jīng)驗還是他們的幻想這個問題，毫無疑問對精神分析的技術(shù)有實際的影響。

　　起因于客體的外在創(chuàng)傷在導(dǎo)致神經(jīng)癥起到很重要的作用這一觀點的一個早期倡導(dǎo)者是SandorFerenczi。他嘗試將他個人創(chuàng)傷障礙的概念與一種相應(yīng)的不那么冷漠的治療技巧結(jié)合起來。因此他對這個問題有了深刻的見解，尤其是那些創(chuàng)傷對自我的毀滅性影響的問題，要早于進來的許多創(chuàng)傷研究的結(jié)果。但是Ferenczi的著作由于精神分析的建立而長期受到忽視。

　　直到十九世紀五十年代創(chuàng)傷和它的影響再次成為精神分析師關(guān)注的焦點，并在大屠殺的幸存者和他們的孩子的精神分析治療方面受到更多的科學的關(guān)注。

　　SigmundFreud研究所的JosephSandler和一個研究小組檢查了在精神分析概念化研究的框架內(nèi)創(chuàng)傷概念的使用，并確定了它至少用在四個不同的語義情景中：

　　1.在一個外在事件過后的心理影響這個意義上

　　2.在一個體驗為痛苦的無法應(yīng)對的事件這個意義上

　　3.用在一個體驗為痛苦的重要事件這個意義上

　　4.在疾病分類這個意義上（pp.31-32）

　　作者在兩方面對“精神創(chuàng)傷”這個概念做了區(qū)分：一方面是創(chuàng)傷性情景，包括個體對它的即刻的反應(yīng)和適應(yīng)，另一方面是創(chuàng)傷的長期的病理性影響。

　　Fischer和Riedesser（2003）以跨學科的觀點，在這里我無法深入地展開，擴展了這個概念。他們強調(diào)創(chuàng)傷的定義必須“既包括主觀方面也包括客觀方面。”他們認為關(guān)鍵因素是“事件和體驗創(chuàng)傷的主體之間的關(guān)系。”在他們的精神創(chuàng)傷化的動力學——過程模式中，他們區(qū)分了互相重疊的三個階段：

　　1.創(chuàng)傷性情景，其相互矛盾的性質(zhì)包含在它要求個體做出主觀上恰當?shù)姆磻?yīng)但同時又阻斷這樣的反應(yīng)。

　　2.創(chuàng)傷性反應(yīng)，被理解為一種復(fù)雜的防御機制，據(jù)此個體在創(chuàng)傷后即刻竭力地應(yīng)對創(chuàng)傷性體驗。

　　3.創(chuàng)傷性過程，當應(yīng)對創(chuàng)傷性情景的努力不完全成功的話就會發(fā)展出創(chuàng)傷性過程，進而會帶來長期的后遺影響，如慢性精神創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征的形成。

　　3.創(chuàng)傷和心理化

　　這個對創(chuàng)傷概念歷史的總結(jié)告訴我們在精神分析中對一個事件什么時候以及如何會有創(chuàng)傷效應(yīng)有不同的觀點。當前，據(jù)我的判斷，對創(chuàng)傷的討論集中在兩種主要的觀點上：

　　1.精神-經(jīng)濟學觀點：一個時間爆發(fā)得如此強烈和迅速，以至于個體的自我保護和應(yīng)對的能力瓦解了。自我被焦慮和無助所淹沒，而且在精神結(jié)構(gòu)上存在著持續(xù)的變化。

　　2.客體關(guān)系觀點：在創(chuàng)傷中，因為一個基本的支持性的客體關(guān)系崩潰了，因此，基本的信任感以一種持續(xù)的方式不斷地被侵蝕。內(nèi)在交流和情感連結(jié)的崩潰導(dǎo)致了無限的孤獨感。

　　當然這兩種觀點彼此并不是毫無聯(lián)系的。個體分析師看待創(chuàng)傷的優(yōu)勢觀點不可能和他整個的理論和臨床方法分隔開來。

　　根據(jù)Krystal（1978，2001）的觀點，我提出了對成年期的創(chuàng)傷和兒童期的創(chuàng)傷的區(qū)分：根據(jù)Krystal觀點，其核心的差別在于具有原始的、與軀體相關(guān)性質(zhì)的兒童情感，摧毀了受到創(chuàng)傷的精神結(jié)構(gòu)，而后者尚未成熟的結(jié)構(gòu)沒有能力對它們做出反應(yīng)。成人不會以同樣的方式被情感淹沒。這里決定性的因素是在危險的情景中在徹底的無助和無望面前自我放棄了抵抗（1978，p.101）。當幻想形成和情感承受能力的進步達到了情感分化和去軀體化的程度時，嬰兒性的創(chuàng)傷類型就逐漸地轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;成人的”形式（1978，p110）。

　　這樣的思考也許可以很容易地和有PeterFonagy領(lǐng)導(dǎo)的研究隊伍所提出的心理化的觀點聯(lián)系起來（Fonagy等，2002）：根據(jù)心理化的概念，重要的他人是成功的發(fā)展的核心。兒童逐漸地通過鏡映的客體的反應(yīng)學會理解和分辨他的情感。他只有在一歲半是才變得有能力形成象征性的表征和可恢復(fù)的幻想——在這個早期的心理化的基礎(chǔ)上。有能力通過語言交流內(nèi)心的狀態(tài)，他就表現(xiàn)出了一種不斷成長的能力，能夠認識到可觀察的行為和其背后的意圖和信念之間的因果聯(lián)系。以這種方式他的自體，從一個一開始以感覺運動方式體驗他自己的演員，以及隨后在社交互動中，發(fā)展為理解他自己和他人的作為心理演員的自體。一個完整的和一致的自體會在4到5歲出現(xiàn)。

　　根據(jù)發(fā)展的特定階段，那么我們就可以預(yù)料同樣的創(chuàng)傷事件會導(dǎo)致不同的結(jié)果：要么它算還已經(jīng)存在的結(jié)構(gòu)，要么它損害發(fā)展的過程，因此相應(yīng)的結(jié)構(gòu)就無法，或只能有缺陷地形成。就如同經(jīng)典的精神分析理論在前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期之間，或更極端地，在缺陷和沖突之間做了區(qū)分，對于創(chuàng)傷，我們做一下的假定也是合理的，即根據(jù)心理化的狀態(tài)，如自體表征和客體表征的發(fā)展，存在和發(fā)展有關(guān)的條件化的差別。精神結(jié)構(gòu)越不穩(wěn)定，創(chuàng)傷傷害的程度就越大。當然，這同樣適用于成人的創(chuàng)傷前的精神結(jié)構(gòu)，如果心理化障礙先前已經(jīng)存在的話。

　　因此，針對嬰兒性創(chuàng)傷，我們可以提出一個既考慮創(chuàng)傷事件的時間，如1歲半以前，6歲以前，青春期以前等，也考慮嚴重程度的互補系列。以類似的方式，針對成人我們可以把創(chuàng)傷前的結(jié)構(gòu)或障礙與危險的程度和必然性聯(lián)系起來。

　　下面我會通過一個案例來闡述我上面總結(jié)的理論思考。我會關(guān)注治療中創(chuàng)傷的呈現(xiàn)以及由此帶來的治療問題。

　　4.案例

　　4.1初始訪談和病史

　　D女士成長在一個小城鎮(zhèn)里，她母親和父親家庭從東德逃出來之后都定居在那里，那時她的父母都在上小學。D女士有5個弟弟妹妹，其中3個來自于她父親的第二次婚姻，那時她5歲。她2歲時她母親就去世了。來治療時她將近40了。她的工作是教師，因為她在6個月之前的一次流產(chǎn)后出現(xiàn)驚恐發(fā)作和抑郁而來尋求治療幫助。

　　當我們第一次握手時她給我的印象是一個熱心的、有能力的人，帶著勝利者的姿態(tài)。只有在進入咨詢室時病人的精疲力竭和絕望才表現(xiàn)出來：她已經(jīng)努力和驚恐發(fā)作以及她對她力量的恐懼的恐懼斗爭了半年了。這種努力總的來說是成功的，但現(xiàn)在她實在是撐不下去了。當輕柔但有力地描述有關(guān)她的癥狀、她的病史和她的想法時，她也在很仔細地觀察我。我可以感受到她的焦慮、她的疑慮和她的極度的緊張。雖然在一開始她并沒有明確地說出來，但我感覺到她對再次懷孕內(nèi)心有相當大的壓力。在懷孕期間她感到特別地解脫，甚至高興，盡管之前非常害怕這種結(jié)果。她主要的想法是“現(xiàn)在一切都會好起來的。”接下來的流產(chǎn)對她來說完全是場災(zāi)難，她感覺就像她腳下站立的地毯一下子被抽掉一樣。

　　當她下一次來的時候，雖然表現(xiàn)得如同我們第一次會談時那樣鎮(zhèn)靜，但她處于驚恐和絕望的狀態(tài)中。她哭著對我說她有了幾次驚恐發(fā)作：當焦慮來的時候，她對自己感到很陌生。她徹底崩潰了，擔心自己沒救了。她說出了自殺的想法，因為她感覺到以這樣的方式為焦慮所壓迫的生活毫無意義。她說她確實考慮要我給她做精神分析，但現(xiàn)在她又對這一切感到懷疑。我真的能幫助她嗎？精神分析是正確的方法嗎？我能給她什么保證呢？以這種方式她清楚地告訴我從一開始我就必須要處理的她的基本的懷疑和嘗試。而且現(xiàn)在一些東西已經(jīng)變得很明顯了：她大量的憤怒。最近的事情就是他男朋友的行為，他讓她感到被拋棄。她恨不得殺了他。這種感覺把D女士嚇壞了。確實，從小她就被認為是容易發(fā)脾氣的，但到目前為止她也沒有在她的關(guān)系中體驗過這樣的感覺。她渴望和諧，害怕因為她的憤怒而毀掉一切。后來，懷疑、自殺想法和憤怒在很長的時間里伴隨著分析。

　　D女士的童年生活在疾病和死亡的陰影下。她的弟弟，比她小一歲，在出生后沒幾周突然死去。她的媽媽，后來她的阿姨告訴她，從沒有從這個打擊中恢復(fù)過來；人們不得不注意她以防她自殺。一年后她另一個弟弟出生了；在他一歲時患了一種危險生命的疾病，但活了下來。當D女士4歲時，她又有了一個妹妹。一年后，她長期患病的媽媽去世了。她27歲，和她父親同歲。就在她母親去世后幾周，她的外祖母也去世了。她外祖母和她們住在一起，D女士和她的感情很深。

　　這種情況不屬于有害因素的積累或持續(xù)時間很長所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，就像Khan所說的累計創(chuàng)傷，而是來自于一系列連續(xù)的、確實對個體具有創(chuàng)傷性影響的事件。一個孩子如何能夠應(yīng)對這些累計的災(zāi)難呢？在這些情況下，孩子主要是依靠成人的反應(yīng)：他們?nèi)绾螏椭⒆尤ダ斫夂蛻?yīng)對喪失。D女士父親和她母親的兄弟姐妹，他們自己也才剛剛成年，深受打擊besidethemselves。他們沒有內(nèi)在資源剩下來真正幫助孩子。她的父親顯得完全不能應(yīng)對重新組織家庭生活。他的兄弟姐妹承擔了這個任務(wù)，把孩子們分開來照顧，知道他找到了一個新的妻子。在這種情況下，那時只有５歲的病人似乎找到了解決問題的辦法，就是盡可能地不讓大人操心，“懂事”和安慰大人。這種角色轉(zhuǎn)化——加上孩子無法應(yīng)對的所有的悲傷的后果——已經(jīng)成為她與抑郁的母親（當她的弟弟去世時）唯一的保持聯(lián)系可能途徑。所有的絕望和緊張，作為這種早年不得已的“懂事的”態(tài)度的代價，似乎在她后來強烈的憤怒中爆發(fā)了。

　　D女士在童年和青少年時就很能干，很懂事。她照顧她的弟弟妹妹，顯然在很長的時間里她相信她可以替代她的母親，既為了父親，也為了弟弟妹妹們。她付出了極大的努力來做到這一點。通過反恐懼應(yīng)對策略和非常嚴格的自律，在某種程度上她能夠控制那些擔心無法應(yīng)對、犯錯誤、被拋棄的恐懼，以及一旦她感到被拋棄時偶爾的抑郁發(fā)作。她許多活動看上去都像是她在不停地尋找她從來沒有發(fā)現(xiàn)的東西。長期的關(guān)系最終非常接近了她渴望的目標。D女士對這種關(guān)系的描述讓人感覺不太像是伴侶的關(guān)系，更像是是早期母親和孩子的關(guān)系：她的這種關(guān)系的核心元素是她的男朋友應(yīng)該無條件地接受她，總是站在她的立場上，并保證她永遠不要懷疑自己。在這種關(guān)系中，沒有爭吵，共同的東西越來越少，不久，性也沒有了。雖然她自己非常清楚地感覺什么地方不對頭，但她從來沒有想到要分開。當她的朋友在她開始精神分析的兩年前最終和她分手時，其結(jié)果就是一場災(zāi)難。她的自信和安全感全都崩潰了。在一個新的關(guān)系的幫助下，她暫時地獲得了自戀性的穩(wěn)定——直到那次流產(chǎn)。

　　這些簡短的個人史材料我感覺已經(jīng)足夠了，但我還想再增加一點：除了她這些痛苦，她的童年也有一些好的體驗。D女士既是母親也是父親兩方面家庭在逃離和背井離鄉(xiāng)后的第一個孩子；她以某種方式代表了生活的延續(xù)和正?；Ｃ總€人都期待著她的誕生。在她出生的頭一年里她就是“小公主”，她就是“陽光”。當她感到?jīng)]那么痛苦時，她有時會嘗試保存和流露一些這樣的感覺。

　　4.2根據(jù)創(chuàng)傷和心理化的觀點的一些治療結(jié)果

　　a)分析的第一年

　　D女士對分析的反應(yīng)很快而且強烈，這最初是在坐著的姿勢上發(fā)生的。和我沒有目光接觸——這是她的恐懼——她一定感到無法忍受的被拋棄感。在我們一起工作的最初的幾個月里，她很關(guān)注我，似乎她不得不不斷地重新讓自己相信我確實和她在一起，而且可以理解她——而且，這是在后來，我在她憤怒的攻擊下活了下來。一年半之后，她才最終讓我相信她可以躺在沙發(fā)上（接受分析了）。“控制和計劃”——“這樣糟糕的事情就不會發(fā)生了”——已經(jīng)成為她外面的第二層皮膚，雖然她同時有渴望不必那樣地思考和計劃。她非常嚴格地對待生活的態(tài)度用她的話來說就是：“一個人只有取得了一些成就他／她才是受歡迎的。如果我不努力的話，我會留下什么呢？”她在分析中也非常努力，希望馬上能改變些什么，比如，當什么東西被發(fā)現(xiàn)時。如果解釋或干預(yù)沒有立刻帶來新的領(lǐng)悟——這種時候她很認真地觀察著自己——她就會馬上對我們的工作產(chǎn)生根本上的懷疑。在更深入地檢查之前，對于她的想法和感受來說并沒有太多的空間可以發(fā)展和擴大。付諸行動的壓力很大，而且她非常害怕依賴于我——因為不管怎樣，我有時會離開她。第一次和以后的假日暫停都是一種災(zāi)難，原因不僅僅是因為D女士不斷地在和她空虛感、無意義感和不斷增加的焦慮做斗爭，還因為她發(fā)現(xiàn)，在缺乏內(nèi)心的安全感感到分析會繼續(xù)下去的情況下，她“不得不”，就像她說的，是非常可怕的。她不遺余力地描述她內(nèi)心沖突，總是要求我在和她在一起，理解讓她離開我是不可能的，同時面對著可怕的孤獨的恐懼。她不僅僅會在長假期間失去我，而且可以說，在兩次治療間期也是如此。這種一直存在的對任何信心、對我們關(guān)系的持續(xù)的“基本信任感”的擔憂——這是指在一個持續(xù)存在的可以信賴而且某種程度上可以依賴的世界里——當然是創(chuàng)傷的結(jié)果。這如何從心理學上理解呢？我假設(shè)在病人的成長過程中基本的信任感曾經(jīng)部分地建立起來了，但上述的巨大的創(chuàng)傷又把它摧毀了。在移情中對創(chuàng)傷的擔心表現(xiàn)了出來，甚至變得更強烈，因此對失去我的恐懼會在任何時候被一些明顯不重要的事情激活－焦慮在背景中早就準備好了（參見Krystal，1978）。

　　下面的記錄，是第一年分析快要結(jié)束時的3次連續(xù)治療，我用來說明特殊的移情方式：

　　在星期五的治療中，D女士報告說她醒來后感到不舒服和頭暈，她擔心會暈倒，她的焦慮在加重，她擔心隨時都會焦慮發(fā)作。她只是通過巨大的努力才勉強地能夠去上班，但她不想和我談?wù)撨@些，因為她不想在恰巧周末之前讓我擔心。接著她的想法圍繞在她必須總是堅強上，她今天又在處理這種念頭，人們只有在她有能力、堅強時才喜歡她。當我向她解釋這意味著早晨我應(yīng)該在她身邊安慰她，鼓勵她面對這一天，意味著她內(nèi)心中焦慮的小孩子的部分想要的很多，但她成人的部分卻和這些愿望不一致，它通過她的眼淚爆發(fā)出來：我怎么才能知道那些東西呢？因為那些東西本來就是那樣的；A（他的男朋友）充滿愛意的反應(yīng)一點用也沒有，因為她希望我本人做這樣的反應(yīng)。但是這些愿望簡直是可怕的、令人羞恥的，因為不管怎樣它們對她來說是無法接受的。

　　在接下來的星期一的分析中她哭了，抱怨她的想法和感覺幾乎都圍繞著我，她醒著和睡著都想著我，而我只給了她一點點分析的時間……那永遠都不夠……不管怎樣我也不可能成為她的母親……所以她真正地從分析中得到了什么……從這些可怕的被拋棄的感受。她實在承受不了……她不想再像那樣生活了。我既被她的絕望深深地打動也感到非常地害怕，它讓我想到小孩子的絕望的急切和強烈。同時我也感到內(nèi)疚，因為是我激發(fā)了所有的這一切。我在這次分析中講了許多。我通過盡可能詳細地向病人解釋當時的情景來努力消除她的疑慮：我們在分析中到底在做什么，意義何在，目標是什么等等－換句話說，我強調(diào)了工作關(guān)系，這樣更多地求助于病人的自我。在這樣做的過程中，我清楚地認識到她的勇氣和她已經(jīng)準備好去處理這些痛苦的體驗。

　　D女士在星期三第三次分析中對我們的工作充滿了懷疑；她嚴厲地指責和貶低我。她夢到她被放進了一個箱子，很餓，據(jù)她說，這完全和她在分析中的感受是一致的。我對她的夢的反思和建議他并沒有聽進去，不管我說什么都是錯的。我沉默了一會，想著一個孩子，因為她的母親完全被她自己的痛苦和新出生的孩子占據(jù)，她確實在情緒上是饑渴的。一個小姑娘怎么能理解這一切呢？當我正在這樣沉思時，D女士憤怒地說到：“這太可怕的……，你了解了我腦子的一切，而我卻不了解你，遠遠的不夠。”我做出了一個聯(lián)系過去的解釋：這很像和她以前的母親，我說，她生了一個又一個孩子，而且自己還生了嚴重的疾病；她雖然一直在那，但并沒有出現(xiàn)在你內(nèi)心里，這是讓人困惑的和憤怒的；與此同時，她（病人）也確實在努力地理解她母親到底發(fā)生了什么。這時病人逐漸地平靜下來，最后她說家里人從來不允許她抱怨和叫嚷，每個人總是用常識來要求她。

　　評論

　　剛才描述的移情風暴的特征不僅表現(xiàn)在它特殊的強烈程度上，還表現(xiàn)在移情的性質(zhì)上：實際上它不僅僅被體驗為象征性的，而且被很具體地被體驗為一種現(xiàn)實的關(guān)系。當把病人所說和所做的一切都看成是一種重復(fù)的時候，移情正常情況下都被理解，甚至是被分析者，是象征性的。這是移情能夠被分析的基本的前提條件。事實上每個被分析者都可能會說：我想要的是整個關(guān)系，但我全部所得卻是三次治療。但是很少有像我的病人那樣，在這樣說的同時還帶有同樣的必要感。移情的這種具體化的形式，根據(jù)我的觀點，對創(chuàng)傷的病人是很典型的。他們?nèi)鄙偻ㄟ^心理化而獲得象征化空間，而不太嚴重的病人可以把移情安排在那里。退行無法保持在一個潛在的空間里（Ogden1985）；相反，我的病人屈服于退行的方式讓她在分析外也感到像一個饑渴的嬰兒。因為這個原因，D女士的痛苦比神經(jīng)癥病人更厲害，也不一樣；回憶和重復(fù)對她來說尤其痛苦。她非常害怕精神分析會剝奪她迄今為止所獲得的所有的成就，而沒有賦予她新的能力。

　　在某種意義上說她是對的：她害怕她的防御會被進一步削弱而不是恢復(fù)老的形式。D女士不接受替代和安慰。她對她母親的一些美好的回憶對她并不是一種安慰，恰恰相反，而是無法忍受的，因為它們并沒有帶來美好和持續(xù)的東西反而是喪失的痛。同時這種痛似乎有一種客體的特征；在感覺到她喪失的痛苦中她的母親總是存在的。在分析中她喪失的痛苦的軟化和減輕就代表著再次地而且比以前更加沒有機會改變的方式失去她母親的危險。想到這些我越來越深刻地理解她反復(fù)說的那些話：“我甚至都不允許你把我媽媽從我身邊帶走！”

　　新的、改善了的對創(chuàng)傷的應(yīng)對只有當我們在分析中成功地擴大了她的象征性空間時才有可能，或者，換句話說，恢復(fù)了她被摧毀的表征功能（Kuchenhoff1977，Volz-Boers1999）。D女士在許多領(lǐng)域能夠很好地象征化：她帶來的夢有非同尋常的大量的形象，她有豐富的想象的生活。但是他缺少的是一定的調(diào)節(jié)客體缺失的象征性功能。這就是這種治療技術(shù)上特別困難的地方：精神分析認為理所當然的事情，就像我們這個案例，常常必須在分析中從頭做起（參見Plassmann,2002）。

　　b)第三年的分析：

　　現(xiàn)在我想報告第三年分析的一個結(jié)果，以病人在8天里做的3個夢來為基礎(chǔ)來闡述D女士在這這段時間里心理化所能取得的進步。

　　第一個夢：兩個男人跟隨著我。我沒法繼續(xù)走下去，坐在了街角……我不想……我保護自己。他們拿著浸過乙醚的衣服在我鼻子前面，對我說你跑不了的。A.把我叫醒，因為我抽泣的很厲害。

　　第二個夢：我坐在酒吧里。很遠的地方有個男人帶著一條很大的狗坐在桌子旁。我緊張地打量著他……我害怕狗。第二個很胖的男人也有一條和第一個男人的一樣大的黑狗。黑狗嗷叫著，這兩條狗馬上就撕咬起來。那個胖男人一句話不說，沒費什么力氣站了起來，把他的狗的頭割了下來。

　　第三個夢：在我的臥室的窗前，在窗架上和樹叢中，有巨妖坐著和晃蕩著……就像在Grunewald的Isenheim祭壇裝飾品上的畫。它們是妖怪，但它們看上去并不危險……甚至有點滑稽。D女士笑了，并繼續(xù)說：你甚至有些可以捉弄他的東西……事實上如果你走進一點看的話那不是妖怪，更像是一種小妖精……它們沒有一個想進入我的房間。

　　評論：

　　在這里我并不想討論這些夢的隱意的意義，只是關(guān)注焦慮象征性的結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)表征。根據(jù)我的觀點，這些夢按照它們出現(xiàn)的次序說明了一種逐漸地象征化的過程以及不斷成熟的對情感的調(diào)節(jié)。鑒于病人在第一個夢里直接地參與了暴力的行動，而在第二個夢中她不再立刻卷入攻擊性的行動，而是一個旁觀者。你可以說她和她自己的暴力性以及無法控制的沖動保持了距離，不管怎樣這些沖動只有通過極端的和好斗的方式才能保持。在第三個夢的畫面中，可怕的沖動在一種非常生動的形象中已經(jīng)被馴服：與巨妖相處時又可能的，它們事實上沒有那么妖怪，而且不會騷擾她。它們是復(fù)雜的象征性的妖怪，想象的妖怪，不像在第二個夢里的狗，病人在現(xiàn)實世界中也發(fā)現(xiàn)它們是很可怕的。通過逐步地攀上象征化的梯子，情感具有威脅性的性質(zhì)逐漸被消除了；它們失去了原始的摧毀性的特點，以至于一種保持距離的、反思性的功能可以在自我中建立起來。在對這些夢進行工作的時候，我特別地把D女士的注意引向她逐漸發(fā)展的象征性語言。這些變化和她的體驗是一致的，她在這一周分析以外的時間里感覺越來越好。

　?。?對治療技術(shù)的反思

　　根據(jù)我的觀點，對創(chuàng)傷病人的治療技術(shù)與用于其他病人的技術(shù)并無根本的區(qū)別。但我確實會優(yōu)先考慮某些策略和干預(yù)方法。我必須會說，技術(shù)是在一個人自己的理論取向的基礎(chǔ)上，或多或少地憑直覺在任何給定的進行分析的一對人（分析師和病人）的相互經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)和發(fā)明的。在下面的評論中，我會回顧性地把我的體驗系統(tǒng)化－尤其是那些與病人一起的體驗。字我詳細討論技術(shù)問題之前，我會總結(jié)這個分析過程中的一些關(guān)鍵階段，因為我的技術(shù)觀點也來自于我對分析進程的看法。

　?。?１有關(guān)分析的過程

　　在努力應(yīng)對創(chuàng)傷的過程中，就我對她的病理性的特征的了解，D女士建立一種潛在的、以全能、毀滅性和屈從為特征的結(jié)構(gòu)。同時，因為失去她的母親而體驗到的痛苦獲得了精神組織者的功能。

　　當病人過去一直很成功地使用的應(yīng)對策略——對創(chuàng)傷的隔離和全能化的幻想——失敗時，她來接受精神分析。另外，在她的長期關(guān)系中，一種嬰兒性的客體情結(jié)早已植入進去。在她的男朋友離開以及那次流產(chǎn)之后，這種防御崩潰了。這直接地在焦慮癥狀中表達了出來。

　　分析是從這種情景下開始的，不是伴隨著一種平靜的移情發(fā)展，而是伴隨著完全退行的力量。被拋棄的創(chuàng)傷直接而具體地在移情中表現(xiàn)出來。我面對的是被拋棄的孩子的無法安慰的孤寂，同時還要面對她巨大的憤怒，她的負罪感，和她對她自己毀滅性的擔心。在很長的時間里，我的任務(wù)就是包容和調(diào)節(jié)病人的強烈的焦慮，這些焦慮在任何時候都有可能會爆炸并在許多惡夢里讓她擔驚受怕，以及承受她憤怒的攻擊。她感到越脆弱、越容易受傷害、越依賴，她對我的拒絕就越冷酷，“你所有的象征性都是臭狗屎。”隨后她把我們的工作一片一片地拼湊起來，并宣布真的從分析中出發(fā)了。同時她又擔心我可能會離開她，因為我不再能夠承受她的壓力，她的絕望和她的挑釁。我確實從她的攻擊中“活下來”了這一點很重要，這不僅僅在于眾所周知的Winnicott所描述的應(yīng)用于正常發(fā)展的意義，還因為－這一點只是在后來我們才理解到－這真正地證明了有人能夠從這樣的攻擊中活下來，因此理論上她的母親沒有因為她而死掉。

　　在經(jīng)過一段充滿恐怖感受的地獄般的階段之后，正如D女士所說的，我們接觸到了她全能的幻想，她對母親的“神秘的——幻想般的世界”，她體驗到了一種突破。有一天晚上，她能夠冷靜地反思她自己和那個她曾經(jīng)經(jīng)歷或的被拋棄的孩子；第一次她在情緒上理解了事實上這個孩子可能有著和現(xiàn)在的自己類似的感受。她能夠認識到為了活下去她不得不建立起她幻想的世界，在這個世界里她從沒有失去母親，或者她能夠通過變成母親來找回她。在這個突破之后，治療變得平靜而悲傷，但肯定在我們前面還有很長的修通的過程。

　　5.2關(guān)于技術(shù)

　　創(chuàng)傷，正如我所闡釋的，總是意味著缺乏心理化，缺乏象征性功能。因此技術(shù)應(yīng)該主要的目的是幫助病人在心理化上做追溯性的努力。根據(jù)心理化的概念，自體的發(fā)展是建立在凝聚力和清晰性的基礎(chǔ)上的。在這個基礎(chǔ)上，兒童能夠在和他緊密結(jié)合的人的鏡子中覺察到自己是個具有觀點、感受和動機的有意向的人。這種鏡映功能在治療性對話中是以下述事實為特征的，即治療師準確地命名他對病人當前精神狀況的感知。目標主要不是解釋沖突或潛意識內(nèi)容，而是激活病人的覺察和反思他自己和他的客體的精神狀況的能力（Fonagy1995）。在我描述過的治療轉(zhuǎn)折點的過程中，病人獲得了這種水平的對焦慮和無助狀態(tài)的反思，而過去她只能沒有反思地急迫地體驗并遭受痛苦。這是她重新解釋童年創(chuàng)傷并清楚地區(qū)分當前和過去情緒反應(yīng)的前提條件。

　　心理化概念強調(diào)在這樣一種治療程序中發(fā)展心理學的方面。用這種更多地指向象征化理論的方法，Plassmann（2002）通過和嚴重的心身紊亂的患者的工作獲得了非常相似的結(jié)果和技術(shù)建議。Plassmann提出了對過程的解釋應(yīng)該先于對內(nèi)容的解釋的原則。對過程的解釋起到了精神裝備，尤其是象征化能力，再生的作用。本案例的焦點是受分析者“象征化行動”本身形成的過程。根據(jù)Plassmann的觀點，只有這樣，病人才能擴大他的象征化語言，才能建立起時間次序和觀點的表征，而對內(nèi)容的解釋才能夠建立在這種表征之上。根據(jù)這種理解，對于D女士來說，關(guān)鍵和清晰的、進一步的對內(nèi)容進行工作的方式就是發(fā)現(xiàn)以那天晚上那種新的方式思考自己是可能的過程。

　　下面我將就治療技術(shù)的某些特殊的地方做些解釋：

　　——病人的軀體和情感狀態(tài)，因為它們在治療中直接地展現(xiàn)出來，所以它們非常重要。一部分分析師可以直接觀察到，一部分來自反移情的推斷。我發(fā)現(xiàn)和病人一起盡可能徹底地探索這些狀態(tài)非常有用，為它們命名或找到它們的意象。使用意象來傳遞創(chuàng)傷性情景會導(dǎo)致創(chuàng)造出可以共享的意象語言，由此新的表征能夠一步一步地發(fā)展出來（Volz-Boersop.cit）。

　　——攻擊，它可能會在分析師身上產(chǎn)生強烈的反應(yīng)和軀體感覺，比如緊張、惱怒、不安、焦慮等等，應(yīng)該被承受，或以用一個更精確的精神分析詞語，被容納。它應(yīng)該在移情中展開，而不要因為過早的解釋而被阻礙。和首要客體的關(guān)系的瓦解只有在雙方在分析中都體驗到這種瓦解時才能修通。在解釋攻擊時，很重要的事不要抽象地把它成是對分析師或分析的敵意，而是對剝奪、無能或困惑的極端的反應(yīng)。此時此地的解釋應(yīng)該補充以一個非常準確的個人成長史的重建。

　　這是在我們這個案例中唯一的理解在分析中出現(xiàn)的毀滅力量的程度的方式。這種毀滅性力量一直隱藏在過度順從的背后，代表著病人對創(chuàng)傷的反應(yīng)，因為它的結(jié)果是：5歲女孩對母親去世的憤怒在某個時間再次轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N未分化的、原始的和再次軀體化的情感（參見Krystal1978），它在創(chuàng)傷的膠囊中一直處于分裂和潛伏的狀態(tài)。當防御崩潰時這種攻擊就被激活，D女士被它牽動著“就像被火車頭”牽動著。病人被她的這種原始性的攻擊性所震驚，因此，長期的精神分析對再次把它心理化是必要的。

　　——一方面，攻擊需要空間來展開，另一方面我們也不應(yīng)該離開處于中間狀態(tài)的總的移情太長時間。這個病人的困難在于發(fā)展了移情但減弱了它的效果。在這些情況下時機是非常重要的：我不得不很快地或甚至是立即通過對起源的解釋給她幫助，這樣移情的力量對她是可以承受的。

　　——最后，在我的經(jīng)驗里，反復(fù)地解釋分析工作總是會得到回報——這和經(jīng)典的精神分析技術(shù)的建議相反。那樣做可以幫助病人緩解焦慮并促進能夠建立治療聯(lián)盟的自我的成長。

　　6.最后的話

　　我已經(jīng)努力地通過一個臨床案例向你們解釋了我的創(chuàng)傷的概念。我的考慮是提出來以討論心理化的概念以及它在理論和技術(shù)方面的豐富性。

　　我沒有涉及俄狄浦斯沖突這個主題，這事實上在一個5歲的孩子母親去世時是會有影響的。我相信我的病人使用了俄狄浦斯期的幻想世界來應(yīng)對創(chuàng)傷，它獲得了俄狄浦斯期的意義，這樣說吧：通過潛意識的、已經(jīng)實現(xiàn)了的謀殺的愿望的幻想，D女士試圖來應(yīng)對無能和沒有防御。負罪感和被懲罰焦慮還是比客體喪失的無意義感容易承受。于此同時俄狄浦斯沖突就變得無法解決了。

　　創(chuàng)傷是一個彈性的名詞，每一種創(chuàng)傷，就如我在演講開始提到的，都可以放在一個連續(xù)譜上，在這個連續(xù)譜中，致創(chuàng)傷的事件和個體過去存在的精神結(jié)構(gòu)是創(chuàng)傷損害確切性質(zhì)的決定因素。不僅僅是獨特的針對于分析性治療的個體性，創(chuàng)傷在這個連續(xù)譜上的位置，構(gòu)成了恰當?shù)闹委熂夹g(shù)的指南。