成人甲減診治指南發(fā)布，三大要點必須掌握

2017-11-28 來源：甲狀腺書院標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：由于甲減在臨床上發(fā)病隱匿，病癥輕重不一，需要根據(jù)患者的病情，進行個體化的診療，避免治療不足或過度治療，注意常規(guī)與某些特殊情況下甲減的甲狀腺激素補充與替代治療原則是保障合理診療的關(guān)鍵。

　　距《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》頒布已有半年之久，該指南的頒布為一線臨床醫(yī)生診療甲減提供了重要的參考依據(jù)。為進一步解讀指南，加強臨床指導(dǎo)，2017年11月12日，《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》發(fā)布會暨講者培訓(xùn)會在千年古城徐州舉行，滕衛(wèi)平教授主持了本次會議。

　　《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》于2015年底，由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會候任主委趙家軍教授和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會副主任委員兼甲狀腺學(xué)組組長單忠艷教授主持修訂，在2007版《中國甲狀腺疾病診治指南》的基礎(chǔ)上，分別根據(jù)不同的疾病，單獨成冊。本次修訂的《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》，新增7個強度的推薦分級和27條推薦條款，對流行病學(xué)、病因、癥狀和體征、相關(guān)指標檢測和輔查、篩查、藥物服用方法、監(jiān)測指標等進行了細化，引用文獻增加至105篇。

　　要點一：甲減家族新增「消耗性甲減」，強烈推薦血清TSH和FT4、TT4作為診斷原發(fā)性甲減的一線指標

　　山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科張海清教授對原發(fā)性甲減指南更新要點進行了詳細解讀，張教授指出，根據(jù)病因，新指南將甲減分為四類，「消耗性甲減」成為繼原發(fā)性甲減、繼發(fā)性/中樞性甲減、甲狀腺激素不敏感綜合征后甲減家族新成員。

　　甲減病因復(fù)雜，以原發(fā)性甲減最為多見，占全部甲減的99%，其中自身免疫性甲狀腺炎、甲亢經(jīng)131碘治療后或甲狀腺手術(shù)是導(dǎo)致原發(fā)性甲減的三大禍首。

　　甲減的癥狀和體征隱匿，對于臨床甲減的診斷，新指南強烈推薦將血清促甲狀腺激素（TSH）和游離T4（FT4）、總T4（TT4）作為診斷原發(fā)性甲減的第一線指標，且明確建議在高危人群中積極篩查甲減。

　　張教授指出新指南推薦左甲狀腺素(L-T4)是甲減的主要替代治療藥物，由于其他藥物含有大量的T3，因此，不推薦作為甲減治療首選替代藥物。

　　要點二：甲減特殊人群的個性化診療

　　與2007年甲減診治指南相比，新指南在替代治療藥物劑量方面遵循兩個原則，一是需要根據(jù)患者不同年齡與身體狀況分層治療；二是不僅要考慮TSH結(jié)果的異常，還要考慮個體的臨床特點，即個性化治療。

　　按體重計算：

　　成年人每日給予L-T4的劑量為1.6-1.8μg/kg；

　　甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)給予約每日2.2μg/kg；

　　兒童需要較高劑量，約每日2.0μg/kg；

　　老年甲減治療則需較低劑量，約每日1.0ug/kg。

　　同時，對于妊娠期甲減，新指南還推薦應(yīng)根據(jù)妊娠特異性TSH范圍來診斷，并且強調(diào)妊娠期甲減一旦發(fā)現(xiàn)，必須給予治療。單忠艷教授特別指出由于妊娠期血清TSH的動態(tài)變化受hCG的影響，在妊娠早期至16周hCG與TSH呈鏡像關(guān)系，隨著hCG的升高，TSH下降，妊娠10~12周是下降的最低點，20周以后逐漸平穩(wěn)，故需建立妊娠期特異性TSH指標參考范圍。

　　我國已有多項研究證明妊娠早期TSH上限>2.5mIU/L，然而不同試劑盒測得的妊娠期TSH上限值均有差異，為此，單教授建議用妊娠特異性的FT4參考范圍和試劑盒特異性的參考范圍來診斷妊娠期甲減。

　　要點三：甲減應(yīng)積極治療，重度亞臨床甲減與臨床甲減的目標和治療方法一致

　　亞臨床甲減的患病率占世界總?cè)丝诘?%～10%，每年以2%～5%進展為臨床甲減。我國甲減年患病率為17.8%，其中，亞臨床甲減為16.7%，臨床甲減為1.1%，隨著社會老齡化進程，甲減患病率逐年升高。

　　南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉超教授指出亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴實驗室檢查，需2～3個月重復(fù)測定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，方可診斷為亞臨床甲減。

　　關(guān)于亞臨床甲減的治療，劉教授指出2017新版指南與舊版指南均主張對重度亞臨床甲減患者（TSH≥10mIU/L）給予L-T4治療，治療的目標和方法與臨床甲減一致；輕度亞臨床甲減患者（TSH<10mIU/L）應(yīng)積極治療；而對于妊娠期亞臨床甲減患者的治療，劉教授認為如果TPOAb陽性，TSH水平超過2.5mIU/L則考慮使用L-T4治療。

　　對于其它特殊類型的甲減，劉教授提出見解，強調(diào)要關(guān)注患者有無炎性病變；甲狀腺激素抵抗綜合征少見，但要關(guān)注TT3、TT4是否正常；甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征極其多見，提示患者預(yù)后不好，是一種保護機制，不需要治療。

　　小結(jié)

　　由于甲減在臨床上發(fā)病隱匿，病癥輕重不一，需要根據(jù)患者的病情，進行個體化的診療，避免治療不足或過度治療，注意常規(guī)與某些特殊情況下甲減的甲狀腺激素補充與替代治療原則是保障合理診療的關(guān)鍵。

　　2017《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》為甲減診療提供了新的指導(dǎo)方針與治療思路，本次發(fā)布會各位專家學(xué)者也對各種類型的甲減的診斷、治療與檢測指南進行了詳細解讀，有望為中國甲減患者的診療提供更多獲益。