USPSTF已為甲狀腺癌篩查，我們還要繼續(xù)篩查嗎？

　　本文通過對(duì)甲狀腺癌發(fā)病率及死亡率差異性變化的分析和形成該現(xiàn)象的原因進(jìn)行回顧，探討了該現(xiàn)象出現(xiàn)并普遍化的外在動(dòng)力，以及對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和廣大患者身體健康的巨大影響，強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)獨(dú)立及經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的重要性。

　　美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）對(duì)甲狀腺癌篩查的評(píng)級(jí)為D，反對(duì)對(duì)甲狀腺進(jìn)行篩查。他們比較肯定的認(rèn)為，對(duì)無癥狀人員進(jìn)行甲狀腺癌篩查導(dǎo)致的危害超過獲益。即使考慮病理學(xué)及醫(yī)療保健流行病學(xué)等因素，也應(yīng)該很容易做出這種決定。

　　然而，在第二次世界大戰(zhàn)尾聲時(shí)，甲狀腺癌篩查風(fēng)光無限

　　第二次世界大戰(zhàn)尾聲時(shí)，芝加哥外科醫(yī)師小組發(fā)布了一個(gè)令世人震驚的報(bào)告：17%的非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)中存在甲狀腺癌。外科醫(yī)師們總結(jié)認(rèn)為：該發(fā)現(xiàn)使得這種看起來無害的病變變得急切需要手術(shù)治療。幾個(gè)月以后，紐約外科醫(yī)生們報(bào)告認(rèn)為，明顯是良性的甲狀腺結(jié)節(jié)及看起來無害的乳腺包塊有相似的癌癥發(fā)病率。他們總結(jié)認(rèn)為，如同對(duì)乳腺包塊進(jìn)行活檢一樣，對(duì)甲狀腺包塊行甲狀腺切除也是合理的。

　　1947年后，甲狀腺癌篩查遭受圍剿

　　1947年，波士頓病理學(xué)家提出了甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其在病理學(xué)家間的差異的問題，作為對(duì)這種普遍存在的有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的推論的回應(yīng)。他認(rèn)為：癌癥診斷的最終標(biāo)準(zhǔn)是，這種疾病必然會(huì)導(dǎo)致患者死亡。他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)甲狀腺癌罕有導(dǎo)致死亡。

　　甲狀腺癌這種高發(fā)病率、低死亡率的錯(cuò)位模式，到1985年時(shí)表現(xiàn)更為明顯。芬蘭病理學(xué)家報(bào)告，他們?cè)?01例尸檢中對(duì)甲狀腺進(jìn)行了系統(tǒng)性切片發(fā)現(xiàn)，其中36%存在乳頭狀甲狀腺癌，大多數(shù)很小?？紤]到他們發(fā)現(xiàn)的小病灶癌癥的人數(shù)及漏診的患者，研究者推斷，如果檢查足夠細(xì)致，幾乎每個(gè)人都可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的證據(jù)。他們總結(jié)認(rèn)為：甲狀腺小乳頭狀癌在芬蘭非常普遍，在其他國家也可能如此，可以視作正常發(fā)現(xiàn)。至少從理論上講，存在一個(gè)有相當(dāng)數(shù)量的未發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者群。

　　1990年代中期，甲狀腺癌篩查跌宕起伏

　　但是，在1990年代中期之前，沒有流行病學(xué)證據(jù)表明，有醫(yī)學(xué)干預(yù)措施開始觸動(dòng)這個(gè)巨大的患者群。SEER數(shù)據(jù)資料顯示，在美國，甲狀腺癌發(fā)病率一直穩(wěn)定，但自1990s中期開始，發(fā)病率突增3倍（見圖）。而所有這些增長均系乳頭狀甲狀腺癌所致。雖然發(fā)病率顯著增加，但是甲狀腺癌的死亡率卻保持穩(wěn)定，呈現(xiàn)一種過度診斷的特殊現(xiàn)象。

　　目前我們知道了這種現(xiàn)象，但是卻很少知道為什么會(huì)發(fā)生這種現(xiàn)象。進(jìn)行其他疾病的檢查過程中對(duì)甲狀腺癌的偶然發(fā)現(xiàn)毫無疑問增加了甲狀腺癌意外發(fā)現(xiàn)的數(shù)量。胸部及頸部CT檢查的增多是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)增多的原因之一，還有就是頸動(dòng)脈超聲檢查的增多也是原因之一。但有些檢查具有明確的目的性，如在超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，對(duì)頸部系統(tǒng)性的體檢，則更像是一種篩查。

　　大約十年前，公共服務(wù)廣告開始鼓勵(lì)人們進(jìn)行頸部檢查。“生命之光基金運(yùn)動(dòng)”通過宣傳那些在診斷出甲狀腺癌之前即采取了積極措施的患者，作為推崇積極健康模式的范例。該廣告使用了非常危言聳聽的語言：“不論你身體如何健壯，甲狀腺癌可發(fā)生于任何人，也包括你。它是美國增長最快的癌癥，讓你的醫(yī)生檢查你的頸部吧，這樣可以挽救你的生命。”這場運(yùn)動(dòng)的主題，也是它的口號(hào)——“秘密謀殺”。

　　“即使你感覺良好，你也可能會(huì)死”，這成為了一條巨大的公開的健康信息，尤其導(dǎo)致了那些剛診斷為甲狀腺癌的患者被過度治療。在美國，僅2013年就有超過80%的人進(jìn)行了甲狀腺全切術(shù)，接下來這些人則需要終生采用甲狀腺替代治療；幾乎一半的人接受了某種形式的放射治療。毫無意外，“秘密謀殺”運(yùn)動(dòng)的團(tuán)體發(fā)起人當(dāng)中，是諸如制藥巨頭一類的公司，而這個(gè)公司是出售甲狀腺放射治療輔助藥物的企業(yè)。

　　甲狀腺癌篩查盛行的原由

　　但是，導(dǎo)致甲狀腺癌篩查錯(cuò)的離譜的相關(guān)責(zé)任人不是美國政府，而是韓國。新世紀(jì)，很多韓國醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)采用超聲篩查去完成政府的癌癥篩查項(xiàng)目。十年內(nèi)，甲狀腺癌發(fā)病率增長了15倍。甲狀腺癌成為了韓國最常見的癌癥，甚至多于乳腺癌、結(jié)腸癌甚至肺癌。

　　對(duì)此類現(xiàn)象積極的被誤導(dǎo)的反饋，常常伴隨著癌癥篩查---更給流行病學(xué)煽風(fēng)點(diǎn)火：由于存在諸如升高的發(fā)病率、更有利的疾病分期、病灶范圍、顯著增加的5年生存率等因素，導(dǎo)致人們普遍存在一種迫切的需要進(jìn)行篩查意念。因?yàn)楹Y查導(dǎo)致的過度診斷的危害，卻被解讀為醫(yī)學(xué)故事里獲益的幸存者，如此，就使得甲狀腺癌篩查的正反饋環(huán)得到進(jìn)一步強(qiáng)化。

　　這種現(xiàn)象沒有翻轉(zhuǎn)的跡象。事實(shí)上，一個(gè)推進(jìn)韓國醫(yī)療旅游的網(wǎng)站現(xiàn)在還在打廣告，宣傳韓國為甲狀腺癌的治療圣地，兜售為“世界上甲狀腺癌生存率最高的國度”。但是，正如在美國一樣，韓國甲狀腺癌的死亡率也保持穩(wěn)定。

　　概括下來就是，大量過度診斷而死亡率沒有改變。

　　然而也有人質(zhì)疑USPSTF對(duì)于反對(duì)甲狀腺癌篩查的推薦，尤其是近來關(guān)于乳腺癌及前列腺癌篩查的建議。經(jīng)濟(jì)學(xué)家們擔(dān)心出現(xiàn)“監(jiān)控者（USPSTF）最后成為了代言者”的現(xiàn)象。大規(guī)模篩查毫無疑問使得少數(shù)人獲利了經(jīng)濟(jì)利益，但與此同時(shí)則是對(duì)更多大眾造成的傷害。究竟甲狀腺癌篩查是否為必需？對(duì)于更多的人而言，最重要的是USPSTF保持學(xué)術(shù)及經(jīng)濟(jì)利益的獨(dú)立性，而不是制造一個(gè)新的泥潭。